Autor Wątek: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)  (Przeczytany 135840 razy)

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 661
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #120 dnia: 06 Styczeń 2019, 21:02:38 »
   W nocy 24/25-02-1970 na zach. Polski było pochmurno i zimno. Temperatura powietrza wynosiła około  8C, a widzialność sygnałów ok. 600m. Na kilkanaście minut przed północą do stacji Żagań przybył poc. towarowy 47881 relacji Knurów - Tuplice, który po zmianie lokomotywy miał odejść dalej. W kilkanaście minut po północy, na skład tego pociągu zszedł parowóz Ty2-507, prowadzony przez  mechanika Ryszarda B i jego pomocnika Grzegorza D. Poc. miał być doprowadzony tym parowozem do stacji Tuplice. Przed odejściem z Żagania należało jeszcze dokonać uproszczonej próby hamulca zespolonego.

   Przebieg wydarzeń, od chwili zejścia parowozu na skład pociągu 47881 w relacjach mechanika Ryszarda B. i jego pomocnika Grzegorza D.
   Przed połączeniem sprzęgów przewodu głównego hamulcowego między tendrem parowozu, a pierwszym wagonem składu pociągu, pomocnik mechanika pod nadzorem samego mechanika dokonał kilkakrotnego otwarcia kurków (zaworów) przy tendrze i pierwszym wagonie, i w ten sposób przedmuchał przewody główne. Następnie połączył sprzęgi przewodu głównego i otworzył kurki (zawory) przy tendrze i pierwszym wagonie, po czym obaj powrócili na parowóz.
  Gdy mechanik Ryszard B. był już na parowozie, zjawił się rewident wagonów Stanisław M. i poinformował go, że będzie przeprowadzał przy pociągu 47881 uproszczoną próbę hamulca, Mechanik Ryszard B., jak sam później zeznał, zahamował skład pociągu, obniżając ciśnienie powietrza, w przewodzie głównym hamulcowym pociągu, raz o 0,5 atmosfery, a drugi raz o 1,5 atmosfery. W tym czasie rewident wagonów Stanisław M. idąc wzdłuż składu pociągu sprawdzał doleganie klocków hamulcowych do kół wagonów. m.in. uczynił to przy pierwszym wagonie składu pociągu. Po pewnym czasie ktoś krzyknął "odhamować" i Ryszard B odhamował skład pociągu. Za kilka lub kilkanaście minut powrócił do parowozu rewident wagonów, podpisał raport z jazdy i wręczył mechanikowi podpisaną przez niego kartę próby hamulca. Ryszard B. nie miał żadnych zastrzeżeń co do sposobu jej przeprowadzenia.
   Czy mechanik przed przedmuchaniem spężonym powietrzem przewodu głównego parowozu i przed połączeniem sprzęgów przełożył rękojeść zaworu głównego maszynisty w położenie 1 ("odhamowanie - napełnienie") - tego nie wiadomo, sam mechanik na ten temat milczał, a komisja dochodzeniowa o tą istotną sprawę nie pytała.
   Już po wypadku w czasie przesłuchań pomocnik mechanika usiłował przekazać Ryszardowi B. wiadomość, że przed zejściem parowozu na skład pociągu zbiornik  główny powietrzny na tym parowozie był odwodniony.

   Relacja rewidenta Stanisława M. z przebiegu uproszczonej próby hamulca przy poc. 47881.
   Po poinformowaniu mechanika o zamierzonej próbie hamulca Stanisław M. udał się na koniec pociągu 47881, tam przy ostatnim wagonie otworzył kurek (zawór) przewodu głównego hamulcowego, sprawdzając ciśnienie powietrza, a zarazem przedmuchując go. W tym czasie rewident wagonów odniósł wrażenie, że powietrze wydobywające się z przewodu głównego, jakby pulsowało co mogło budzić przypuszczenie, że w przewodzie  znajdowało się obce ciało albo, że mechanik manipulował rękojeścią zaworu głównego. Po zamknięciu kurka (zaworu) rewident podał w kierunku parowozu sygnał "zahamować" i za chwilę nastąpiło zahamowanie składu pociągu, co stwierdził sprawdzając doleganie klocków do kół ostatniego wagonu. Następnie Stanisław M. kilkakrotnie podawał sygnał "odhamować", ale na ten sygnał mechanik nie reagował. Rewident poprosił więc przechodzącego w pobliżu pracownika by powiadomił mechanika o konieczności odhamowania składu pociągu. Po kilku minutach usłyszał syk wydobywającego się powietrza i nastąpiło odhamowanie ostatniego wagonu. Stanisław M. sprawdził jeszcze manometrem ciśnienie powietrza w przewodzie głównym hamulcowym ostatniego wagonu, które wynosiło 4,5 atmosfery i uznał, że próba uproszczona wykazała sprawne działanie hamulca w pociągu.
   Jeżeli relacja rewidenta wagonów odpowiadała prawdzie, to można by przyjąć, że uproszczona próba hamulca zespolonego została przeprowadzona prawidłowo. Jeżeli jednak zgodna z prawdą była relacja mechanika Ryszarda B., to zastanawia jego ryzykanctwo albo nieznajomość zasad przebiegu uproszczonej próby hamulca.
   Komisja dochodzeniowa nie wyjaśniła istotnych w tym przedmiocie wątpliwości.

   O 01:00 poc. 47881 z popychaczem (niesprzęgniętym z pociągiem) odszedł ze stacji Żagań do stacji Żary k/Żagania. Przy podchodzeniu do tej stacji popychacz jechał już za poc. 47881, a ten z szybkością około 20 km/h wchodził do Żar, stopniowo i powoli wytracając szybkość, tak by zatrzymać się przed semaforem wyjazdowym wskazującym sygnał "stój". Mechanik Ryszard B.  podał, że poc. 47881 zatrzymał na stacji Żary k/Żagania hamulcem pociągowym. Można to przyjąć, choć powolne i stopniowe wytracanie szybkości wskazywało by raczej na użycie hamulca dodatkowego, tym bardziej, że za semaforem wyjazdowym znajdowało się nieznaczne wzniesienie, a w takich przypadkach mechanicy na parowozach nie lubią używać hamulca pociągowego, wolą zadowolić się hamulcem dodatkowym.
  Po ok. 7 minutowym postoju, o 01:45 pociąg odszedł w dalszą drogę, nie hamując pociągu, ani nie zatrzymując się na leżących po drodze szlakach i stajach. W/g mechanika Ryszarda B. szybkość pociągu wynosiła wtedy średnio 40 km/h z tym, że przez stację Dębinka i na szlaku Debinka - Tuplice (aż do tarczy ostrzegawczej) prowadził on pociąg z szybkością około 60 km/h przy dopuszczalnej rozkładowej - 50 km/h. Stację Dębinka minął o 02:20.
   Jak widać Ryszard B. lubił kawalerską jazdę i z lekceważeniem odnosił się do obowiązków wynikających ze służbowego rozkładu jazdy i instrukcji Mw56. Należy bowiem dodać, na tym odcinku trasy występowały pochyłości terenu, gdzie np. między tarczami ostrzegawczymi a semaforami wjazdowymi spadek przekraczał  5‰. Pociąg zbliżał się do stacji końcowej, tj. Tuplice. Od ostatniego użycia hamulca pociągowego (jeżeli był on rzeczywiście użyty na stacji Żary k/Żagania), upłynęło 30 minut.
                                                                 c. d. n.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 661
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #121 dnia: 25 Styczeń 2019, 22:39:19 »
  Począwszy od stacji Żary k/Żagania, były dogodne warunki na przeprowadzenie kilkakrotnego hamowania kontrolnego pociągu, a zarazem w razie ujawnienia nie działania hamulca zespolonego, istniały warunki do zatrzymania pociągu przez hamowanie go parowozem i tendrem.
  Tymczasem poc. 47881 z szybkością około 60 km/h już po spadku przekraczającym 6 ‰ zbliżał się do tarczy ostrzegawczej odnoszącej się do semafora wjazdowego do stacji Tuplice (tarcza i semafor ten położone są na spadku ponad 6 ‰ , a za semaforem spadek ten zwiększał się do wartości 7,4‰). Z odległości około 200-300 m maszynista Ryszard B. zauważył na świetlnej tarczy ostrzegawczej sygnał "jazda obok tarczy ostrzegawczej z największą dozwoloną szybkością, a przy semaforze, do którego się tarcza odnosi - "stój" (jedno pomarańczowe światło), co oznaczało, że semafor wjazdowy do stacji Tuplice wskazywał sygnał "stój". Na około 100m przed tą tarczą Ryszard B. rozpoczął hamowanie stopniowe pociągu, ale jak stwierdził nie odczuł on hamowania, więc w chwili, gdy czoło pociągu mijało tarczę ostrzegawczą, przełożył rękojeść zaworu głównego maszynisty w położenie Vi tj. - w "nagłe hamowanie", ale i tym razem nie odczuł hamowania pociągu, otworzył więc zawór (klapę) Ackermanna, ale i to nie wiele pomogło.
   Teraz Ryszard B. nastawił nawrotnicę na jazdę do tyłu (wsteczną) i otworzył przepustnicę rozpoczynając, jak podał, hamowanie pociągiu "przeciwparą" i to dopiero, w/g jego zdania, coś pomogło, bo szybkość pociągu miała zmniejszyć się do około 40 km/h, a jednocześnie zaczął podawać syganały alarmowe gwizdawką - i światłami czołowymi parowozu, ale to, jak się za chwilę okażę, na nic się nie zdało.
   Na stacji Tuplice tory wjazdowe były zajęte taborem, a z toru, na który miał być przyjęty pociąg 47881, nie odszedł stojący tam inny poc. towarowy, ponieważ rewident wagonów w ostatniej chwili przystąpił do usuwania usterki technicznej przy jednym z wagonów w składzie tego pociągu.
  W rejonie nastawni wykonawczej, położonej w pobliżu semafora wjazdowego od strony stacji Dębinka, starszy nastawniczy zezwolił ustawiaczowi na manewry, na torach głównych, bez wiedzy i zgody dyżurnego ruchu. I właśnie, gdy parowóz manewrowy z wagonami przejeżdżał przez tor główny zasadniczy, maszynista tego parowozu, jego pomocnik i ustawiacz usłyszeli sygnały alarmowe oraz zauważyli sygnały świetlne. Przewidując zdarzenie, w pośpiechu opuścili parowóz i zaczęli uciekać, aby być jak najdalej od miejsca katastrofy. Zdołali przebiec zaledwie kilkadziesiąt metrów, gdy rozległ się donośny huk uderzenia parowozu pociągowego w parowóz manewrowy i zgrzyt oraz trzask piętrzących się wagonów.
  21 wagonów ze składu poc. 47881 uległo zniszczeniu, dwa parowozy oraz 5 dalszych wagonów doznało ciężkich uszkodzeń, a nadto zniszczeniu uległy: tor, rozjazdy i urządzenia zabezpieczenia ruchu kolejowego.
  Przy 24 wagonach tej części pociągu, która nie doznała uszkodzeń, zaraz po wypadku, stwierdzono brak sprzężonego powietrza w przewodzie głównym hamulcowym, w zbiornikach pomocniczych oraz w cylindrach hamulcowych. W tej części pociągu nie stwierdzono usterek jeśli chodzi o drożność przewodu głównego. Natomiast przy pierwszym wagonie tego pociągu (od strony tendra) stwierdzono, że kurek (zawór) przewodu głównego hamulcowego był zamknięty, a rękojeść jego świeżo złamana (urwana). Zamknięcie kurka mogło nastąpić w czasie spiętrzania się wagonów, ale nie można wykluczyć, że już z Żagania pociąg odszedł  z zamkniętym kurkiem.
   Dopiero po upływie 7 dni od daty wypadku i po usunięciu skutków tego wypadku, komisja dochodzeniowa stwierdziła przy siódmym od czoła pociągu rozbitym wagonie zamarznięcie kurka (zaworu) przewodu głównego hamulcowego, nie określając jednak stanu urzadzeń hamulcowych w pozostałych uszkodzonych lub rozbitych wagonach. To zamarznięcie kurka (zaworu) przed najechaniem pociągu 47881 na parowóz manewrowy na stacji Tuplice budzi duża wątpliwości. Odkrycia tego dokonano dopiero po 7 dniach, podczas gdy w czasie usuwania skutków wypadku woda mogła się dostać do przewodu hamulcowego i z uwagi na położenie tego kurka tam się zebrać i zamarznąć. Zamarznięcie przewodu głównego hamulcowego następuje zwykle w sprzęgu gumowym (najniżej położony) lub w przewodzie metalowym pod wagonem. Kurek (zawór) ma nieco większy przekrój (średnicę) i woda zbierająca się przy kurku powinna spłynąć do niżej położonego przewodu gumowego (prawo grawitacji).
  W tym samym czasie, tj. też po 7 dniach dokonano ponownego sprawdzenia urządzeń hamulcowych przy 24 wagonach końcowej części składu pociągu 47881 i stwierdzono wysoką szczelność przewodu głównego. Po nagłym zahamowaniu wagonów (w tej grupie pociągu), po 4 godzinach samoczynnie odhamował sie tylko jeden wagon. Pozostałe wyluzowano odluźniaczami.
  Dalsze wątpliwości nasuwa oświadczenie maszynisty, że użył on 'przeciwpary". Zaraz po wypadku, w poważnie uszkodzonym parowozie Ty2-507, nawrotnica nastawiona była na jazdę do przodu (w kierunku jazdy poc. 47881).
   Komisja dochodzeniowa nie wyjaśniła lub nie zdołała wyjaśnić poruszanych wyżej i innych nieprawidłowości oraz niejasności, towarzyszących temu wypadkowi, a nadto nie ustosunkowała się w sposób właściwy do całości zebranych materiałów w sprawie. W rezultacie tego przyjęto też, że wypadek powstał w  wyniku działania przyczyn niezależnych, wobec których niedbalstwo i lekceważenie podstawowych obowiązków służbowych przez pracowników, potraktowano jako rzecz drugorzędną. Nie są to pomyślne horoskopy na przyszłość, gdy lekceważenie obowiązków służbowych osłania się przypadkami losowymi.
                                                                  c. d. n.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 661
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #122 dnia: 05 Luty 2019, 12:40:09 »
 Dzień 04-05-1970 na stacji Okmiany zapowiadał się bardzo pogodnie, choć temperatura powietrza wynosiła zaledwie +6C. A więc już z góry należało wykluczyć alternatywę zamarznięcia wody w przewodzie głównym hamulcowym, w razie jakiegoś wypadku. Na stacji stał skład (wahadło) 33 wagonów, załadowanych żwirem i oczekiwał na lokomotywę. Po 04:00 przybyła oczekiwana lokomotywa spalinowa ST43-131, prowadzona przez maszynistę Aleksandra K. i jego pomocnika Franciszka B. Dyżurny ruchu stacji Okmiany Marian F. skierował lokomotywę na skład tego pociągu. Pomocnik maszynisty połączył lokomotywę ze składem pociągu, ponoć zgodnie z obowiązującymi przepisami. Pozostało jednak pytanie, kto ma przeprowadzić szczegółową próbę hamulca w tym pociągu?
  Wobec braku kierownika pociągu, w tym przypadku czynność ta przypadła pomocnikowi maszynisty i maszyniście, a dyżurny ruchu sprawowałby ogólny nadzór. Takie rozwiązanie nie odpowiadało jednak maszyniście. Dyżurny ruchu, chcąc jak najprędzej wyprawić pociąg ze stacji, postanowił skłamać maszyniście, że szczegółowa próba hamulca została przeprowadzona parowozem manewrowym, a teraz należy dokonać tylko uproszczonej próby hamulca, co szybko zrobi pomocnik maszynisty.
  By maszynista nie miał wątpliwości, dyżurny ruchu wręczył mu wraz z dokumentami przewozowymi odręcznie sporządzoną kartę próby hamulca, naturalnie z naniesionymi fikcyjnymi danymi o ciężarze ogólnym, ciężarze rzeczywistym hamującym i wymaganym itp. Na karcie tej tylko jedno było zgodne z prawdą, mianowicie numer poc. 55282. Na wszelki wypadek "sprytny" dyżurny karty nie podpisał.
   Maszynista Aleksander K. przyjął to oświadczenie i zastępczą kartę próby hamulca za dobrą monetę i karty nawet nie obejrzał, a swego pomocnika Franciszka B. posłał na koniec pociągu aby razem z nim przeprowadzić uproszczoną próbę hamulca.
  Dyżurny ruchu Marian F. zadowolony z udanego fortelu, zacierał ręce. W ten sposób uda mu się wyprawić pociąg towarowy do Chojnowa, jeszcze przed pociągiem międzynarodowym pośpiesznym 6306 (relacji Berlin - Cottbus - Kraków). Że takie postępowanie jest surowo wzbronione, że bezpośrednio zagraża bezpieczeństwu ruchu, tym dyżurny ruchu się nie przejmował.
   Pomocnik maszynisty Franciszek B. idąc w kierunku końca pociągu nie dostrzegał, że rączki nastawcze przekładni hamulca ustawione były w pozycji "próżne", zamiast "ładowne" i nie zgłosił o tym maszyniście. Na końcu pociągu, przez otwarcie kurka (zaworu) przewodu głównego hamulcowego przy ostatnim wagonie, sprawdził ciśnienie powietrza co zadowoliło jego i maszynistę.
   Dyżurny ruchu Marian F. przygotował drogę przebiegu i podał dla poc. 55282 sygnał zezwalający na semaforze wyjazdowym. O 05:11 poc. 55282, bez szczegółowej próby hamulca zespolonego odszedł do stacji Chojnów.
   W czasie biegu po 12 kilometrowym szlaku maszynista, Aleksander K, utrzymywał rozkładową szybkość 60 km/h i nie bacząc na postanowienia § 14 ust. 22 "Instrukcji dla maszynisty spalinowych pojazdów trakcyjnych - Mts1" nie dokonał hamowania kontrolnego pociągu, choć istniały warunki, aby sprawdzić w praktyce działanie hamulca zespolonego. Widocznie nie miał zwyczaju przestrzegać tego przepisu, albo tak ufał dyżurnemu ruchu stacji Okmiany, że uznał, że tym razem może darować sobie kontrolne hamowanie pociągu.
   Na stacji Chojnów dyżurny ruchu przygotował dla tego pociągu wejście na tor główny dodatkowy zakończony kozłem uporowym.
   Na wysokości semafora wjazdowego do stacji Chojnów, przy szybkości ok. 60 km/h maszynista rozpoczął hamowanie stopniowe, ale szybkość pociągu nie malała. Aleksander K. użył więc hamulca nagłego hamowania, ale i to nawet mimo wzniesienia 5,3 ‰ nie pomogło maszyniście zatrzymać pociąg i z szybkością ok. 45 km/h przejechał obok semafora wyjazdowego wskazującego sygnał "stój" i najechał na upór poważnie uszkadzając lokomotywę i niszcząc 4 wagony.
   Po wypadku przeprowadzono szczegółową próbę hamulca w poc. 55282 (naturalnie bez 4 zniszczonych wagonów) i okazało się, że rzeczywisty ciężar hamujący wynosił 160 ton, a wymagany 263 ton. Gdyby tak było w rzeczywistości w chwili odejścia poc. 55282 ze stacji Okmiany, to brakujące 100 ton, do wymaganego ciężaru hamującego dało by hamowanie lokomotywy i do wypadku by nie doszło.
                                                                c. d. n.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 661
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #123 dnia: 27 Luty 2019, 11:09:43 »
    Ze stacji Szczecin Niebuszewo, torem łącznikowym położonym niemal na całej długości na spadku pond 14 ‰ dowozi się wagony do punktów ładunkowych. Stąd też w regulaminie technicznym tej stacji ustalono obostrzone warunki obsługi tych punktów ładunkowych, a mianowicie:
* skład manewrowy musi być prowadzony lokomotywą na jego czole
* przed jego odejściem musi być przeprowadzonoa szczegółowa próba hamulca zespolonego i obliczony rzeczywisty ciężar hamujący, ciężar ten powinien co najmniej odpowiadać ciężarowi wymaganemu.
  Szczegółową próbę hamulca zespolonego należało przeprowadzić przez przestawieniem składu manewrowego na tor, z którego odgałęział się tor łącznikowy. 01-06-1970 maszynista lokomotywy manewrowej SM41-250 Tadeusz. S. ustawiacz Stanisław Sm. i manewrowy Jerzy B. postąpili jednak inaczej. Około 15:30 na tor wyjazdowy w kierunku toru łącznikowego wjechali 19 wagonowym składem manewrowym, który z lokomotywą manewrową połączony był tylko na sprzęg cięgłowy.
   Na czole tego składu jechała lokomotywa SM41-250 i maszynista Tadeusz S. tak zatrzymał skład hamulcem dodatkowym, że lokomotywa wraz z 4-5 wagonami znalazła się już na spadku toru łącznikowego. Po zatrzymaniu składu manewrowego maszynista Tadeusz S., ustawiacz Stanisław Sm. i manewrowy Jerzy B. postanowili wstąpić do bufetu stacyjnego aby zjeść obiad, choć dyżurny ruchu nadzorczy polecił ustawiaczowi obsłużyć wpierw punkty ładunkowe. Nic by się z tego powodu nie stało, choć świadczy to o niezdyscyplinowaniu. Skoro już jednak zdecydowali się iść na obiad, to maszynista (jedno osobowo obsługiwał lokomotywę), znając dobrze warunki lokalne, powinien był lokomotywę dodatkowo zahamować hamulcem ręcznym. Nie uczynił tego, bo po co tyle ambarasu na te kilka minut potrzebnych na spożycie zupy.
   Tymczasem silnik lokomotywy pracował normalnie, a przez nieszczelności cylindrów hamulcowych uchodziło powoli powietrze. Wystarczyło to, aby hamulec dodatkowy poluzował, zaś ściśnięte sprężyny zderzaków nieco rozprężyły się i spowodowały przesunięcie się lokomotywy i wagonów.
  Niehamowana już lokomotywa, jak i pierwsze wagony składu manewrowego stojące na tak znacznym spadku, zaczęły się powoli toczyć, pociągając za sobą pozostałe i nabierając stopniowo szybkości.
  Nim maszynista i drużyna manewrowa zorientowali się co się stało, ostatni wagon skłądu manewrowego znikał już za łukiem toru łącznikowego.
  Wybiegli z bufetu zostawiając smaczną zupę na talerzach, ale praktycznie już było po wszystkim.
  Skład manewrowy w/g taśmy szybkościomierza lokomotywy, osiągnął na spadku szybkość ponad 60 km/h i z taką szybkością uderzył w upór, którym zakończony był tor łącznikowy. Wagony wraz z lokomotywą przeskoczyły solidną poduszkę piaskową i 10 z nich, niczym pudełka zapałek spadło na ulicę, a lokomotywa została odrzucona na bok.
   Tak skończyło się pozornie drobne niedopełnienie obowiązków służbowych.
                                                       c. d. n.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 661
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #124 dnia: 14 Marzec 2019, 13:30:04 »
 11-07-1970 na stacji Rudniki k/Częstochowy, przy sformowanym pociągu 10189 z lokomotywą pociągową ET21-307, została przeprowadzona przez rewidenta wagonów szczegółowa próba hamulca zespolonego. Próbę zakończono około godz. 03:30, mechanik otrzymał kartę próby hamulca (ale bez numerów wagonów z wyłączonymi hamulcami), a rewident podpisał w obecności mechanika raport z jazdy, na dowód, że hamulce w pociągu działały sprawnie. Mechanik nie zgłosił zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia próby. Postój poc. na stacji przedłużał się z powodu trudności techniczno-ruchowych i dopiero na kilkanaście minut przez 06:00, dyżurny ruchu podał dla tego poc. sygnał zezwalający na semaforze wyjazdowym.
   Mechanik uruchomił poc. i wychodził ze stacji bez przeprowadzenia uproszczonej próby hamulca. Skoro jednak mechanik zlekceważył sobie zasadzę bezpieczeństwa ruchu, to powinien o tym przypomnieć mu dyżurny ruchu, a w szczególności rewident wagonów, który wiedział o spóźnionym odejściu.
  Po wyjściu poc. 10189 ze stacji, mechanik wbrew postanowieniom § 14 ust. 20 "Instrukcji dla maszynisty elektrycznych pojazdów trakcyjnych - Mte61" nie przeprowadził kontrolnego hamowania i kontynuował bieg. Ostatni semafor samoczynny blokady liniowej wskazywał sygnał "jazda z największą dozwoloną szybkością", a przy następnym semaforze - "stój", co oznaczało, że semafor wjazdowy do stacji Częstochowa Osobowa wskazuje sygnał "stój". Wskazywał ten sygnał dlatego, że w tym samym czasie, z toru nieparzystego wychodził poc. 6182, przechodząc przez tor główny zasadniczy, po którym zbliżał się poc. 10189.
   Mechanik poc. 10189 rozpoczął hamowanie służbowe pociągu, ale bez pożądanego skutku, wobec czego użył nagłego hamowania, następnie zerwał (otworzył zawór) klapę Ackermanna.
  Jednak ani to, ani użycie hamulca dodatkowego i nawet ręcznego nie zatrzymało poc., który dochodził już do semafora wjazdowego, wskazującego sygnał "stój".
  Mechanik zaczął podawać sygnały alarmowe, które usłyszeli i mechanik poc. 6182 i nastawniczy nastawni wykonawczej. Pierwszy rozpoczął w tej chwili nagłe hamowanie swego pociągu, a drugi podawał sygnały wzrokowe i słuchowe - "stój". Gdy zderzenie było już nieuniknione mechanicy i ich pomocnicy opuścili obie lokomotywy.
  W rezultacie zdarzenia zostało zniszczonych lub uszkodzonych kilka wagonów, a i lokomotywy nie wyszły z tego bez szwanku. Powstała także wielogodzinna przerwa w ruchu. W kilkanaście minut po wypadku komisyjnie stwierdzono:
* w składzie poc. 10189 brak było sprężonego powietrza w przewodzie głównym hamulcowym,
* w cylindrach hamulcowych i w zbiornikach dodatkowych, także nie było sprężonego powietrza, a klocki hamulcowe było zimne,
* kurki (zawory) przewodu głównego hamulcowego między lokomotywą ET21-307 a pierwszym wagonem, jak i przy siódmym od czoła poc. były zamknnięte.
  Po wypadku stwierdzono także wyłączenie lokomotywy z hamulca zespolonego pociągowego oraz zniknięcie książki pokładowej z elektrowozu ET21-307.
  Mechanik poc. 10189 dowodził, że rewident wagonów na stacji Rudniki k/Częstochowy przeprowadził próbę hamulca tylko do 7-8 wagonu od czoła poc., a następnie oddalił się od pociągu i próby szczegółowej nie zakończył. Dziwić się można, że świadom tego mechanik odważył się poprowadzić pociąg.
  Co do stwierdzonych po wypadku zamkniętych kurków (zaworów) przewodu głównego, można przypuszczać, że dokonał tego zaraz po wypadku, jakiś usłużny "przyjaciel" mechanika lub nastąpiło to na stacji Rudniki, po przeprowadzeniu szczegółowej próby hamulca.
  Wnioski z tych trzech przykładowo omówionych wypadków powinni wyciągnąć dla siebie mechanicy, rewidenci wagonów, dyżurni ruchu, ustawiacze, kierownicy pociągów i inni oraz ich bezpośredni i pośredni przełożeni. Nie brak w tym, jak i w wielu poprzednich wypadkach materiałów do zastanowienia się nad rolą i sposobem prowadzenia pracy przez komisje prowadzące dochodzenia zaraz po powstaniu wypadku.
                                                              Tekst. inż. Władysław Ryński