Forum Główne > Ruch kolejowy
Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
EN57-002:
Mniej wiecej w tym samym czasie przystąpił do pracy kierownik pociagu - Franciszek Adamowicz, pełniący w nocy z 27/28-08-1968 na stacji funkcję technicznego odprawiacza pociągów na stacji Czechowice Dziedzice. Spisywał on wagony, wypełniając wykaz wagonów w poc. "R7".
Franciszek Adamowicz nie wypełniał jednak swych obowiązków należycie. Po wypadku okazało się, że niedokładnie policzył ilość wagonów i osi, a także ciężar hamujacy wymagany i rzeczywisty. Całe szczęście, że ciężar hamujący poc. 55790 był większy od obliczonego. Franciszek Adamowicz nie zauważył też niepotrzebnego, uszkodzonego sygnału elektrycznego końcowego na dziewiątym wagonie od końca poc.
Gdy uporano się ze wszystkimi niezbędnymi czynnościami - powstał poważny kłopot - dyżurny manewrowy - Edward Bylica, nie miał dla tego poc. sygnałów końcowych z czynnym światłem. Stacja posiadała kilka dziennych sygnałów końcowych własnej produkcji, ale były one przeznaczone dla poc. mających odjechać z tej stacji w porze dziennej.
Edward Bylica stanął i to nie pierwszy raz , przed poważnym dylematem. Mógł wprawdzie wyprawić poc. 55790, z sygnałami dziennymi, ale przecież wiadomo, że tego stanowczo nie wolno robić! Mógł też cekać z wyprawieniem poc. do czasu, aż któryś z pociągów towarowych przywiezie z sobą czynne sygnały końcowe, ale to mogło trwać aż do rana.
Dyżurny ruchu manewrowy szukając rozwiązania przypomniał sobie , że kilka minut po północy przyjeżdża z DOKP Kraków poc. pasażerski i ten chyba będzie miał czynne sygnały końcowe. Posłał wiec technicznego odprawiacza - Franciszka Brychcy, na stację osobową i ten przyniósł upragniony czynny elektryczny sygnał końcowy, który zawieszono na wsporniku ostatniego wagonu poc. 55790. Poc. 55790 o godz. 00:35 28-08-1968 odjechał wreszcie ze stacji Czechowice Dziedzice.
Niedaleko Gliwic poc. zmienił nr z 55790 na 55791 i podążął do stacji przeznaczenia. Tak minął podg. Panewnik i dojeżdżał już do post. Radoszowy, gdy nagle maszynista zauważył na manometrze spadek ciśnienia powietrza w przewodzie głównym hamulcowym, a jednocześnie odczuł gwałtowne hamowanie. Za chwilę poc. się zatrzymał na rozjazdach post. Radoszowy - była wtedy 03:05.
Ferdynand Kania przypuszczając, że pękł gumowy przwewód hamulcowy między wagonami , polecił pomocnikowi zabrać przewód zapasowy i udać się wzdłuż poc., by znaleźć i wymienic pęknięty przewód. Paweł Krotacz sporządził sobie pochodnię z czyściwa umaczanego w oliwie i poszedł wzdluż poc. Minął semafor wjazdowy wskazujący nadal sygnał "wolna droga" dla jego poc, gdy usłyszał syk powietrza wypływającego z przewodu hamulcowego. Gdy doszedł do ostatniego wagonu, ze zdziwieniem stwierdził, że gumowy sprzęg powietrzny zwisa, a kurek jest w położeniu otwartym. Zanknął więc kurek przewodu głównego, a sam przewód gumowy zawiesił na wsporniku na tzw. "zagłuszce". Pochodnią oświetlił ścianę szczytową wagonu, a gdy zawuważył na wsporniku nieświecący elektryczny sygnał końcowy, pomyśłlał (jak potem zeznał), że na pewno ktoś wracał do domu, jako nielegalny pasażer tego poc., zatrzymał poc. przez otwarcie kurka przewodu głównego hamulcowego i gdy już wysiadł nie zamknął go.
Paweł Krotacz nie dostrzegł, że wszystko świadczy o rozpięciu względnie rozerwaniu poc., że na haku cięgłowym nie było sprzęgu, że z czołownicy wagnou wyglądał tylko hak oraz że przewód hamulcowy nie był na wsporniku, a tylko zwisał - ale to widocznie uszło jego uwadze.
Przechodząc obok nastawni post. Radoszowy Krotacz poinformował dyżurnego ruchu, że poc. został zatrzymany przez otwarcie kurka przewodu hamulcowego, przez nieznaną osobę. To samo powtórzył maszyniście. Tak Czesław Wyciślik, jak i Ferdynand Kania przyjęli oświadczenie Krotacza za wystarczające.
Tymczasem w odległości ok. 200m od miejsca gdzie Paweł Krotacz zamykał przy "ostatnim wagonie" kurek przewodu głównego hamulcowego, stało osiem końcowych wagonów poc. 55791, a na właściwym końcowym wagonie, po jego prawej stronie w kierunku biegu poc., sygnał końcowy rzucał snop czerwonego światła w kierunku post. odg. Panewnik. Wagony te stały w wykopie, na lekkim łuku, ale za to we mgle ścielącej się do połowy głębokości wykopu i zakrywającej wagony.
Mszynista Ferdynand Kania, po powrocie uruchomił poc. O godz. 03:17 poc. 55791 z jednym nieoświetlonym sygnałem końcowym, minął post. Radowszowy, o godz. 03:25 st. Ruda Kochłowice, a o godz. 04:35 przybył do stacji Gliwice. Tam dopiero Ferdynand Kania dowiedział się o wypadku.
Powróćmy jednak na szlak między post. odg. Panewnik - Radoszowy. Z post. Panewnik odszedł o 03:34 poc. towarowy nr 55489. Poc. ten prowadził maszynista - Jan Zieliński, wraz z pomocnikiem - Józefem Tomczykiem. Miejscami nisko przy ziemi ścieliła się mgła, ale to nie przeszkadzało maszyniście prowadzić poc. z normalną szbykością to jest ok. 40km/godz. Zbliżając sie do post. odg. Radoszowy maszynista i pomocnik zaanonsowali sobie, że tarcza ostrzegawcza odnosząca sie do semafora wjazdowego wskazuje sygnał "semafor wskazuje sygnał wolna droga" - a za chwilę obaj powtórzyli sobie - na semaforze "wolna droga".
Poc. 55489 wjechał teraz w wykop głebokości ok. 3,5m, którego dno zalegała mgła. Ponad mgłą zielone światło semafora zapraszało, tym razem zwodniczo, do dalszej bezpiecznej jazdy. To też maszynista prowadził poc. z dotychczasową szybkością. Nagle z odległości około 180-200m zauważył słabe, przebijające się przez mgłę czerwowne światło. O tym samym alarmował pomocnik maszynisty. Mszynista użył hamulca nagłego hamowania i krzyknął do swego pomocnika - "trzymaj się czegoś mocno - przed nami chyba stoi pociąg", a sam zaparł się nogami w podłogę parowozu. Zgrzyt hamulców świadczył, że parowóz i skład pociągu gwałtownie hamują. Zieliński z przerażeniem patrzył przez okno na gwałtownie rosnącą ostrość czerwonego światła na torze i jak na urągowisko - zielone światło semafora. Widac już sylwetkę wagonu na torze, a poc. - choć szybkość jego maleje - jedzie dość szybko. Następuje wstrząs, huk, Julian Zieliński na chwilę przymyka oczy, gdy je otworzył zauważył, jak sygnał kocowy wyrzucowny został ze wspornika, a jego czerwone światło po zatoczeniu łuku zgasło przy zetknięciu z ziemią. Na parowozie było cicho i ciemno. Pociąg stał.
c.d.n.
--- Cytat: IZKR w 13 Lipiec 2014, 10:43:05 ---Czytając ten tekst przypomniał mi się wypadek na szlaku Wolica - Radkowice chyba z roku 1970? +/- 2 lata. W zasadzie to szczególnie sprawa z sygnałami końca pociągu. Totalny bajzel wtedy był.
--- Koniec cytatu ---
też mam gdzieś opis tego wypadku, ale przed wyjazdem nie zdąże go już umieścić, bo pisanie tego już się ciągnie, a wydawało mi się, że pójdzie sprawnie.
Zacha:
Zawsze możesz wrzucić skana lub zdjęcie tego artykułu.
MaKu:
Świetnie pisane. Tak kiedyś opisywano wypadki...
BTW... Ma ktoś opis wypadku, dość tragicznego, w okolicy lat 50-60 na wschodniej ścianie Polski? Pamiętam, że było to dość mocno powiązane z nie wykonaniem kontrolnego hamowania. Może to kogoś naprowadzi.
IZKR:
Człowiek całe życie uczy się na błędach. Dobrze by było, aby na cudzych. Czytam biuletyny, analizuję i widzę, że każdy z wypadków był wynikiem czyjeś ignorancji. Ale wracając do tematu: dobrze by było aby nie podawać w opisach danych personalnych albo je zmienić i zaznaczyć, że są fikcyjne, tylko wypadek był prawdziwy. W pierwszej, opublikowanej wersji raportu PKBWK ze Szczekocin podane były imiona i nazwiska. Ktoś kumaty zaprotestował (i bardzo dobrze). W wersji "dla gawiedzi" już tego błędu nie popełniono (i bardzo dobrze).
EN57-002:
--- Cytat: MaKu w 13 Lipiec 2014, 18:43:31 ---Świetnie pisane. Tak kiedyś opisywano wypadki...
BTW... Ma ktoś opis wypadku, dość tragicznego, w okolicy lat 50-60 na wschodniej ścianie Polski? Pamiętam, że było to dość mocno powiązane z nie wykonaniem kontrolnego hamowania. Może to kogoś naprowadzi.
--- Koniec cytatu ---
Czyżby chodziło o wypadek w Zagnańsku najechanie poc. 88196 na wyjeżdżający z toru głównego dodatkowego inny poc. towarowy i było to 29-12-1969. Mam też opis tego wypadku.
i ostatnia część wypadku z poc. 55790
Maszynista szybko poruszył nogami, rękami, przetarł twarz. Nie odczuwał bólu – cieszył się, że nie odniósł ran. Pomocnik też wyszedł z katastrofy bez szwanku. Razem nic nie mówiąc oglądali parowóz – miał uszkodzoną czołownicę, pokrzywione zderzaki i rozbite reflektory. Ostatni z wagonów, na który najechali, stał kilka metrów dalej, uszkodzenia jego były nieznaczne. Maszynista odnalazł na ziemi uszkodzony elektryczny sygnał, pogłaskał go ręką i pokazując pomocnikowi powiedział „widzisz Józek, to on nas uratował”.
Opisany wypadek ujawnił szereg nieprawidłowości będących z jednej strony naruszeniem obowiązków służbowych przez niektórych pracowników, a z drugiej strony świadczących o niedomaganiach organizacyjnych i technicznych w pracy kolei. Do tych ostatnich należy zaliczyć sprawę gospodarki sygnałami końcowymi oraz stan techniczny niektórych wagonów towarowych.
Najbardziej frapujące pytanie w omawianym wypadku: skąd na wagonie platformie nr 604767 znalazł się uszkodzony sygnał elektryczny, który po rozpięciu się poc. 55791 uchodził za sygnał końcowy tego poc. (sygnał ten miał numer ewidencyjny 4168 stacji Zebrzydowice, którą opuścił na kilka tygodni przed wypadkiem) – pozostało bez odpowiedzi. Nie zdołano ustalić, gdzie on wędrował, jakie stacje odwiedził. Trudność do niepokonania stanowił brak lub niedokładna ewidencja sygnałów końcowych na stacjach.
Jeśli chodzi o wyposażenie poc. towarowych bez obsady konduktorskiej, w sygnały końcowe nocne, występuje tu często podstawowa nieprawidłowość: kursowanie poc. towarowych w porze nocnej bez prawidłowego osygnalizowania ich końca.
Zdarzają się poc., które zamiast nocnych sygnałów posiadają sygnały końcowe dzienne lub nocne uszkodzone w sposób uniemożliwiający ich oświetlenie. Reakcja personelu wykonawczego służby ruchu na to zjawisko jest praktycznie żadna.
Praktyka wykazuje, że toleruje się kursowanie poc. towarowych z nieoświetlonymi sygnałami końcowymi, a dopiero gdy staje się to jedną z przyczyn wypadku – stawia się zarzuty dyżurnemu ruchu, że tolerowali takie nieprawidłowości. Częściej zdarza się, że sprawę osygnalizowania końca pociagów rozwiązuje się zakładając na ostatnim wagonie jeden czynny sygnał nocny. Przy czym , jak wyżej pokazano ze strony dyżurnych ruchu dokonywane są różne sztuczki, by taki sygnał zdobyć, bowiem na ma ich w dostatecznej ilości.
Drugie zagadnienie, to niezdejmowanie sygnałów końcowych po przybyciu poc. na stacje przeznaczenia. Sprawa gospodarki sygnałami końcowymi pozostaje nadal otwarta i czeka na organizacyjne rozwiązanie. Dlatego też, w konkretnym przypadku za niedomagania organizacyjne nie można odpowiedzialnymi czynić dyżurnego ruchu manewrowego, czy technicznego odprawiacza pociągów. Jeśli chodzi o stan techniczny wagonu, nasuwa się pytanie, czy rewident wagonów powinien powyższe usterki ujawnić oraz jaka powinna być rola manewrowego, który sczepiał i skręcał skład poc. 55790 na stacji Czechowice Dziedzice.
Niewątpliwie rewident wagonów powinien ujawniać wszystkie możliwe do zauważenia usterki lub nieprawidłowości przy wagonach, ale w konkretnym przypadku badanie techniczne wagonów i szczegółową próbę hamulca zespolonego przeprowadzał tylko jeden rewident wagonów, i w oparciu o swe doświadczenie zawodowe słusznie zwracał szczególną uwagę na te części wagonów, gdzie najczęściej występują usterki, tj. na części biegowe. A że starał się spełnić on swe obowiązki możliwie najlepiej, świadczy poprawne zabezpieczenie wału hamulcowego przy jednym z wagonów. Można Gryzowi zawsze zarzucić zaniedbanie obowiązków służbowych za to, że nie ujawnił poważnych nieprawidłowości przy sprzęgu cięgłowym wagonu 604767, ale taki sam zarzut trzeba postawić wszystkim rewidentom wagonów stacji początkowych i końcowych, przez które przechodził ten wagon – czyżby więc zbiorowe niedbalstwo?
Komisja dochodzeniowa takiej alternatywy nie rozpatrywała, nie wzięła też pod uwagę i tego, że Stanisław Gryz spełniał obowiązki za siebie i za nieobecnego kolegę oraz nie wyjaśniła, dlaczego właśnie on ma odpowiadać, za takie same uchybienie jego kolegów z innych stacji, którym to uszło bezkarnie. Należy przypuszczać, że nieprawidłowości te nie nastąpiłyby, gdyby badanie techniczne wagonów w poc. 55790 przeprowadziło dwóch rewidentów wagonów. Dopiero więc, uwzględniając te okoliczności można rozważyć ewentualną odpowiedzialność rewidenta wagonów – Stanisława Gryza. Podobny zarzut sprecyzowała komisja dochodzeniowa w stosunku do manewrowego – Eugeniusza Czuka, mianowicie zarzucono mu, że nie zauważył braku uchwytu przy sprzęgu śrubowym. Po pierwsze wydaje się, że Eugeniusz Czuk skręcać tego sprzęgu nie mógł bo nie było uchwytu, a sam sprzęg śrubowy był zardzewiały i niesmarowany. Po drugie nie udowodniono mu, że w ogóle dokonał połączenia sprzęgiem cięgłowym dziewiątego i ósmego wagonu przy końcu poc. 55790. Wprawdzie Eugeniusz Czuk w czasie przesłuchania nie mógł sobie przypomnieć, czy połączył dziewiąty i ósmy wagon sprzęgiem cięgłowym i czy go skręcał, ale to nie może być podstawą ukarania dyscyplinarnie pracownika, skoro zważy się, że czynności te są powszechnym chlebem manewrowego i może on nie pamiętać, co przy którym wagonie robił.
Maszynista poc. 55790/1, Ferdynand Kania też znalazł się na liście sprawców i to na jej początku. Zarzucono mu, że nie wręczył swemu pomocnikowi karty próby hamulca, by według niej sprawdził numer ostatniego wagonu w poc. oraz że nie wręczył wykazu wagonów w pociągu „R7” lub nie podał mu w/g raportu z jazdy ilości wagonów w pociągu, by ten mógł policzyć, czy w pociągu są wszystkie wagony. No cóż, można maszyniście i takie postawić zarzuty, ale warto zapytać w oparciu o jakie postanowienia przepisów i instrukcji? A odnośnie wykazu wagonów w pociągu „R7” i ilości wagonów w poc. 55790 wykazanych w raporcie z jazdy, to po wypadku okazało się, że pociąg ten składał się z 48 wagonów, a według wyżej podanych dokumentów miało ich być tylko 41. Więc jaką te dokumenty miały wartość i jak można w oparciu o nie stawiać zarzuty?
Od pracowników można i należy egzekwować ścisłe przestrzeganie przepisów i instrukcji, jednak nie można żądać więcej niż te przepisy wymagają. Czasem niektórych pracowników nadzoru ponosi fantazja i tu mamy tego przykład. Jak już na wstępie podano obowiązki pomocnika maszynisty poc. 55790 pełnił palacz kotłów przewoźnych, Paweł Krotacz. Zarzuty, jako pomocnikowi maszynisty, sprecyzowano mu prawidłowo, bo i on dopuścił się nieprawidłowości po rozpięciu się poc. 55790 i zasadniczo jest sprawcą wypadku. Ale Paweł Krotacz był tylko palaczem kotłów przewoźnych, gdzie mu się tam równać kwalifikacjami do pomocnika maszynisty tym bardziej, gdy do ręki weźmie się przepisy A5. Odpowiedzialność Pawła Krotacza może mieścić się tylko w granicach jego kwalifikacji zawodowych, a te na pewno nie obejmują obowiązków pomocnika maszynisty, a szczególnie w poc. bez obsady konduktorskiej.
W końcu odpowiedzialność kierownika poc. pełniącego obowiązki technicznego odprawiacza pociągów – Franciszka Adamowicza, za wadliwe sporządzony wykaz wagonów w składzie pociągów „R7”, a w związku z tym i za niewłaściwie wypełniony raport z jazdy, nie budzi zastrzeżeń. Tu sprawa jest prosta i oczywista.
Na przykładzie okoliczności i przyczyn powstania tego wypadku można się przekonać, że nie zawsze personel wykonawczy ponosi bezpośrednią odpowiedzialność za jego powstanie. Właściwe przyczyny powstania wypadku mogą mieć swe źródła w niedociągnięciach organizacyjnych, czy w wadach technicznych taboru. W takich przypadkach członkowie komisji, jako odpowiedzialni z tytułu nadzoru za niedociągnięcia organizacyjne (zresztą w różnym stopniu), kierują się najłatwiejszą, ale bardzo szkodliwą drogą – doszukiwania się odpowiedzialności personelu wykonawczego zamiast podjęcia realnych, choć często trudnych do zrealizowania środków, zmierzających do usunięcia niedociągnięć.
Tekst: inż. Władysław Ryśnki.
Nawigacja
[#] Następna strona
Idź do wersji pełnej