Forum Główne > Ruch kolejowy
Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
EN57-002:
Tuż po przybyciu na miejsce wypadku komisji rejonowej, jej członkowie zwrócili uwagę na dziennik ruchu, prowadzony przez dyżurnego ruchu stacji Dąbrowa Górnicza Południowa Ryszarda M., a dokładniej na poczynione w nim zapisy, dotyczące kursowania poc. Mianowicie od objęcia służby około godz. 19:00 (28 września) do około godz. 21:00 zapisy odnośne do kursowania poc. były w miarę prawidłowe. Pismo miało jednolity charakter i nie było poprawek i skreśleń. Po tej godz. , tj. po 21:00 można było zauważyć różnicę na niekorzyść. Zapisy numerów poc. , torów oraz godz. wyglądały tak, jakby ich dokonał półanalfabeta. Jedne były pochylone w lewo, drugie w prawo, inne unosiły się w górę lub upadały w dół, nieco poniżej poziomej kreski. Do tego niektóre były mało czytelne albo poprawiane. Dyżurny ruchu Ryszard M. tłumaczył to zmęczeniem oraz bólem żołądka, ale wkrótce sprawa się wyjaśniła. Po wypadku został on przewieziony do komendy policji, gdzie dokonano sprawdzenia go aparatem “alkomat” I okazało się, że miał we krwi 0,92 ‰ alkoholu. Następnie skierowano Ryszarda M. do pobrania krwi, aby sprawdzić w niej zawartość alkoholu. Należy dodać, że członkowie komisji dochodzeniowej wertując dziennik ruchu, jak I książkę zamówień stwierdzili, że takie niedbałe, często mało czytelne, wręcz skandaliczne zapisy, jakie stwierdzono w dniu wypadku, wcale nie były rzadkością podczas służby dyżurnego ruchu Ryszarda M. Powstały uzasadnione podejrzenia, że miały miejsce przypadki zastępowania Ryszarda M. w pełnieniu służby. Pod jego nazwiskiem faktycznie pełnili ją inni dyżurni ruchu. Toteż wzmagało się przekonanie, że wypadek ten był następstwem trwającego i narastającego znacznego rozluźnienia dyscypliny służbowej, a przy tym źle pojętej solidarności koleżeńskiej. Czyli w sposób klasyczny sprawdziło się porzekadło, że “dopóty dzban wodę nosi, dopóki się ucho nie urwie” I tu się urwało! A był to “dzban” kosztowny.
Wróćmy jeszcze do dyżurnego ruchu, który w dniu 28 września pełnił służbę dzienną na nastawni dysponującej “DP” stacji Dąbrowa Górnicza Południowa. Był to młody, dobrze zapowiadający się kolejarz, Andrzej G., delegowany ze stacji Jaworzno Szczakowa. Podał on, że około godz. 18:20 zdał służbę w/g jego oceny już nietrzeźwemu dyżurnemu ruchu, Ryszardowi M., ale uznał, że Ryszard M. da sobie jakoś radę i szczęśliwie dotrwa na posterunku do zmiany porannej. Na dalsze pytania odmówił już odpowiedzi. Po za protokołem jak i do kolegów miał się rzekomo wyrazić, że nie znał stosunków panujących na stacji, a nadto nie chciał koledze “podłożyć nogi”. Do tego liczył się, że w przypadku zgłoszenia dyspozytorowi o niedyspozycji Ryszarda M. będzie zmuszony w dalszym ciągu pełnić służbę tj. Ponad 12h. Na to już nie miał ochoty, ponieważ czuł się zmęczony.
Z dziennika ruchu wynikało, że służbę dzienną w dn. 27 września pełnił dyżurny ruchu Ryszard M. Skandaliczny stan zapisów w dokumentacji pociągowej podczas tej służb wskazywał, że mógł on ją pełnić w stanie nietrzeźwym. Mało tego zarówno ostatnie pociągi przed zdaniem służby I samo zdanie służby zostało wpisane innym charakterem pisma, a konkretnie przez dyżurnego ruchu Tadeusza K. (delegowanego ze stacji Mysłowice). Tenże dyżurny ruchu Tadeusz K. podał, że gdy w dniu 27 września w godz. wieczornych przyjechał do stacji Dąbrowa Górnicza Południowa poc. osobowym 33034 (relacji Jaworzno – Szczakowa – Dąbrowa Górnicza Ząbkowice), by tam objąć służbę nocną z 27 na 28 września dyżurnego ruchu, Tadeusza K. spotkał już na peronie (który znajduje się na przeciw nastawni dysponującej “DP”). Ten mimo wysiłków niezbyt pewnie stał na nogach i powiedział tyko Tadeuszowi K., że na nastawni dysponującej “DP” wszystko jest w porządku, a on (Ryszard M.) jest niedysponowany z powodu dolegliwości żołądkowych I jedzie do domu. Po zdawkowym “cześć” Ryszard M. wsiadł do tego samego poc. , którym do stacji Dąbrowa Górnicza Południowa przyjechał Tadeusz K. To wydarzenie, choć dyżurnemu ruchu Tadeuszowi K. nie obce, (bo przytrafiło mu to się już kilkakrotnie) wywołało u niego refleksyjne obawy, że w końcu przez Ryszarda M. może wpaść w tarapaty. Pełen złych przeczuć udał się na nastawnię dysponującą “DP”. Tu w pierwszym rzędzie rzucił okiem na dziennik ruchu. Poza mało czytelnymi i nabazgranymi zapisami, od około godz. 17:30 w poszczególnych rubrykach dziennika ruchu figurowały tylko numery poc. I godziny przybycia do Dąbrowy Górniczej Południowej bez ich odjazdów z sąsiednich posterunków zapowiadawczych, lub odwrotnie. Pierwsze swe czynności dyżurny ruchu Tadeusz K. rozpoczął od ustalenia czy i które tory na stacji są zajęte oraz jakie poc. zdążają do stacji Dąbrowa górnicza Południowa i jakie wyjechały z tej stacji do sąsiednich posterunków. Po zapoznaniu się z sytuacją ruchową stacji I na przyległych szlakach oraz uzupełnieniu bieżących zapisów w dzienniku ruchu dyżurny ruchu, Tadeusz K., sprawdził stan urządzeń srk, odebrał w tym przedmiocie meldunek z nastawni wykonawczej “DP-1”, zapoznał się z bieżącymi zarządzeniami – teraz dopiero zdecydował się wpisać do dziennika ruchu, książki przebiegów i w innych dokumentach zdanie i przyjęcie służby o godz. 19:00. Jako zdającego napisał czytelnie nazwisko (już nieobecnego) dyżurnego ruchu Ryszarda M., jako przyjmujący Tadeusz K. podpisał się. Z natury obowiązkowy dyżurny ruchu Tadeusz K. nie mógł się pogodzić by zostawić nie wypełnione przez dyżurnego ruchu Ryszarda M. rubryki w dzienniku ruchu. Przy uprzejmości i pomocy dyżurnych ruchu post. odgł. Dorota i Dąbrowa Górnicza Huta Katowice uzupełnił zapisami te puste rubryki dziennika ruchu, korygując jednocześnie numery niektórych pociągów, błędnie wpisane przez Ryszarda M. Nasuwa się naturalnie zasadnicze pytanie – dlaczego o takich przypadkach jak wyżej, tenże dyżurny ruchu, Tadeusz K. nie zgłosił kierownictwu stacji Sosnowiec Maczki, któremu stacja Dąbrowa Górnicza Południowa podlegała. Odpowiedź Tadeusza K. była dość zaskakująca. Uważał bowiem, że byłoby to mało skuteczne, a być może dla niego niekorzystne.
c.d.n.
EN57-002:
Jak potem się okazało, wśród niektórych pracowników stacji Dąbrowa Górnicza Południowa i Sosnowiec Maczki krążyły pogłoski czy plotki, że zaniedbania, a nawet rażące naruszenia dyscypliny służbowej, popełniane przez dyżurnego ruchu Ryszarda M., było jakoś dziwnie tolerowane, a wnioski służbowe wyciągane w stosunku do niego były dziwnie łagodne. Stąd utrzymywało się domniemanie, że ktoś tam stał za Ryszardem M., że ten miał jakieś względy, czy opiekunów. Ci niezadowoleni faworyzowaniem Ryszarda M. Podawali, że około 6-7 m-cy wcześniej – to jest przed przyjęciem pociągu pośpiesznego 35204 na zajęty tor, tenże Ryszard M. Miał inną „wpadkę’ w związku z nieprawidłowym pełnieniem służby (tj. niechlujnym prowadzeniem dokumentacji pociągowej, bezzasadnym opóźnieniem pociągów pasażerskich). Niektórzy nawet twierdzili, że Ryszard M. Był „na bańce”. Jednak potraktowany został bardzo łagodnie. Z drugiej strony relacjonujący dowodzili, że naczelnik stacji Sosnowiec Maczki, jego zastępca i kontroler ruchu podczas swoich doraźnych kontroli i interwencji przy zmianach służby na nastawni dysponującej „DP” powinni nie tylko wykryć, ale i odpowiednio zareagować na niechlujne (żeby nie powiedzieć skandaliczne) postępowanie Ryszarda M. Jednak tak nigdy się nie stało co z kolei potwierdziłoby te pogłoski czy plotki. Nie uprzedzajmy jednak dalszych ustaleń. Powracając jeszcze raz do osoby dyżurnego ruchu, Tadeusza K., należy stwierdzić, że ten również pozwolił sobie na niedopełnienie obowiązków służbowych. Nie wiadomo tylko czy nastąpiło pod wpływem powszechnych przejawów rozluźnienia dyscypliny służbowej na stacji Dąbrowa Górnicza Południowa, czy tylko z powodu jego osobistego niedbalstwa. Komisja dochodzeniowa, poza ustaleniem niedozwolonego zdania i przyjęcia służby i nie zgłoszenia przełożonym o sposobie pełnienia służby przez Ryszarda M. Zarzuciła dyżurnemu ruchu Tadeuszowi K., że w czasie dwóch ostatnich dyżurów przed wypadkiem na stacji Dąbrowa Górnicza Południowa tj. dziennego 26-09 i nocnego z 27/28 nie wpisał do książki zajętości torów łącznie aż 18 pociągów, których postój na torach stacyjnych trwał ponad 5min.
Nim omówimy aspekty pracy nadzoru (o czym co nieco dowiedzieliśmy się już z rozmów z niektórymi pracownikami), pozostańmy jeszcze na chwilę przy osobie dyżurnego ruchu Ryszardzie M. Cóż więc on wyjaśnił?
W dn. 28 września przed udaniem się na nocny dyżur na nastawnię dysponującą „DP” stacji Dąbrowa Górnicza Południowa, Ryszard M. Odwiedził swoją teściową. Ta poczęstowała go wódką z imbirem, by rozgrzał mu się żołądek, gdyż odczuwał jego dolegliwości. Wódka z imbirem smakowała mu i by to „lekarstwo” dobrze zadziałało, wypił około 300g, to jest niepełną zawartość „flaszki” o pojemności 0,33l, popularnie zwaną „piersiówką”. Po tej kuracji poczuł się dobrze, więc ochoczo udał się pociągiem do stacji Dąbrowa Górnicza Południowa. Tu przyjął służbę dyżurnego ruchu od Andrzeja G. Po godz. 19:00 na nastawni dysponującej „DP”. Jego zdaniem Andrzej G. Nie zorientował się, że był po „jednej” wódce. Do około godz. 21:00, a może do 22:00 jego zdaniem obowiązki dyżurnego ruchu pełnił należycie. Dopiero potem właśnie zaczął odczuwać bóle żołądka i z tych bólów zmienił mu się charakter pisma, zaczął popełniać błędy w dzienniku ruchu, a poszczególne cyfry jakoś dziwnie zaczęły mu wyskakiwać poza kratki. O tym, że miał znaczne dolegliwości żołądkowe, nikomu nie zgłaszał, bowiem był przekonany, że wkrótce one mu ustąpią. Po północy (29 września) przyjął towarowy11696 na tor główny zasadniczy nr 2, a to dlatego , ponieważ nie chciał się narażać nastawniczej nastawni wykonawczej „DP-1”, Sabinie M., na wymówki, że przyjmowanie pociągów na tory główne dodatkowe przysparza jej niepotrzebnej pracy. Po wjeździe poc. 11696 na tor nr 2 dalej nie wyprawił go do post. odgł. Dąbrowa Górnicza Huta Katowice, ponieważ dyżurny ruchu tego posterunku dopiero krótko przed odjazdem poc. Pośpiesznego 35204 ze stacji Dąbrowa Górnicza Południowa (około godz. 00:20) odblokował mu blok początkowy, mimo że o godz. 23:43 potwierdził telefonicznie przybycie poc. 41884. W dzienniku ruchu Ryszard M. Tego potwierdzenia nie zanotował – bo i po co . Komu to potrzebne?
Należy tu zauważyć, że na szlaku Dąbrowa Górnicza Południowa – Dąbrowa Górnicza Huta Katowice podstawą prowadzenia ruchu poc. było telefoniczne zapowiadanie, a obsługa urządzeń półsamoczynnej blokady liniowej była środkiem pomocniczym. Na pytanie członków komisji dochodzeniowej, dlaczego nie interweniował u dyspozytora odcinkowego, że dyżurny ruchu post. odgł. Dąbrowa Górnicza Huta Katowice nie zablokował bloku końcowego po przybyciu tam poc. 41884 (na nastawni dysponującej „DP” powinien odblokować się blok początkowy) dyżurny ruchu, Ryszard M., udzielił dość zaskakującej odpowiedzi. Nie mógł tego uczynić, ponieważ pan dyspozytor odcinkowy sam pyta w wygodnym dla siebie czasie o pociągi, więc nie wypadało mu zakłócać toku pracy.
Dyżurna ruchu post. odgł. Dąbrowa Górnicza Huta Katowice Lidia B. Stanowczo stwierdziła, że gdy poc. 41884 minął ten posterunek niezwłocznie przekazała dyżurnemu ruchu Ryszardowi M. telefoniczne potwierdzenie jego przybycia oraz zablokowała blok końcowy do Dąbrowy Górniczej Południowej o poc. Towarowym 11696 dowiedziała się od dyżurnego ruchu, Ryszarda M., około godz. 00:20, z informacji, że po poc. nr 35204 wyprawi do niej ten właśnie poc. towarowy. Po upływie kilku minut tj. około 00:28, dyżurny ruchu Ryszard M. przekazał Lidii B. telefoniczne oznajmienie odjazdu z Dąbrowy Górniczej (podając godz. 00:30) poc. pośpiesznego 35204, a po upływie 2-3 minut ktoś przez radiotelefon krzyknął „wypadek”.
Po tej dygresji wróćmy jeszcze do wyjaśnień Ryszarda M. Fakt zajęcia przez poc. 11696 toru nr 2 Ryszard M. wpisał do książki zajętości torów, ale już nie potrudził się założyć zamknięć pomocniczych na urządzenia srk oraz nie poinformował nastawniczej nastawni wykonawczej „DP-1”, Sabiny M. O tym, że tor nr 2 będzie zajęty przez poc. 11696 do czasu przejazdu poc. Pośpiesznego 35204. Po wjeździe (przybyłego z post. odgł. Dorota) o godz. 00:15 na tor nr 4 poc. 55382 dyżurny ruchu Ryszard M. Wpisał ten fakt również do książki zajętości torów, ale ponownie nie założył zamknięć pomocniczych na urządzenia srk. Po północy zaczął go morzyć sen i zasnął na 2-4 minuty. Tak uzasadnił powód niedopatrzenia. Obudziły go dzwonki telefoniczne z post. odgł. Dorota. Była to informacja o odjeździe poc. pośpiesznego 35204 do Dąbrowy Górniczej. Na wpół przebudzony, odruchowo spojrzał na powtarzacz bloku końcowego, co wzbudziło w nim obawę, że poc. ten już dojeżdża do semafora wjazdowego, więc szybko zablokował na nastawnię wykonawczą „DP-1” blok dania nakazu na tor nr 2 i telefonicznie przekazał nastawniczej Sabinie M. Krótkie polecenie „35204 na tor 2”, po czym wyłączył się. Na nastawni dysponującej „DP” Ryszard M. Szybko utwierdził drogę przebiegu i mając odblokowany blok początkowy do post. odgł. Dąbrowa Górnicza Huta Katowice wyświetlił na semaforze wyjazdowym „C” sygnał „wolna droga” z toru nr 2. Po chwili, jak wyjaśnił, zorientował się, że na torze nr 2 stoi poc. towarowy 11696, więc przez radiotelefon wezwał maszynistę, by jak najszybciej wyjeżdżał do Dąbrowy Górniczej Huty Katowice, a maszynistę poc. 35204, bo natychmiast zatrzymał się. Czy któryś z tych maszynistów odpowiedział, tego dyżurny ruchu nie pamięta. Sygnału „Alarm” nie użył, ponieważ jego zdaniem skutki wypadku byłyby znacznie większe. Po wywoływaniu maszynistów obu pociągów połączył się z nastawniczą Sabiną M. i w ostrych słowach skrytykował ją za styl pracy ponieważ nie sprawdziła, czy tor nr 2 był wolny w jej okręgu nastawczym przed wyświetleniem na semaforze wyjazdowym „K” sygnału „wolna droga” dla poc. 35204. W czasie tej nazwijmy rozmowy Ryszard M. usłyszał donośny huk. Wiedział, co stało się. Należy tu wyjaśnić, że wezwań przez radiotelefon, skierowanych do maszynistów poc. 11696 i 35204, nikt z zainteresowanych i postronnych nie słyszał. Natomiast ok. godz. 00:35 dyżurni ruchu post. odgł. Dorota i Dąbrowa Górnicza Huta Katowice słyszeli, że Ryszard M. przez radiotelefon wywołał maszynistę poc. 11696 i zapytał go „co się stało?”. Otrzymał odpowiedź „jak to co, coś potężnie uderzyło w koniec mojego pociągu” i na tym ta rozmowa się zakończyła. Maszynista tego poc. Eugeniusz M., nie zaprzeczał treści takiej rozmowy.
c.d.n.
EN57-002:
Kończąc swe wyjaśnienia, dyżurny ruchu Ryszard M. mocno zastanawiał się, jak mogło dojść do powstania tego wypadku? Co wpłynęło na to, że zapomniał o poc. nr 11696, stojącym na torze nr 2? Dlaczego nie przepuścił przez stację poc. pośpiesznego po torze uniwersalnym 1a? W końcu doszedł do wniosku, że przyczyn jego powstania należy doszukiwać się w bólach żołądka oraz w złej pracy nastawniczej nastawni wykonawczej “DP-1”.
Skoro doszliśmy do postępowania nastawniczej nastawni wykonawczej “DP-1”, Sabiny M., to podajmy, że wyjaśniła ona co następuje: dyżurny ruchu, Ryszard M., nie poinformował jej, że poc. towarowy nr 11696 będzie zatrzymany na torze nr 2. Sama w czasie wjazdu tego poc. nie zwracała uwagi na plan świetlny stacji, tj. nie pamiętała czy semafor wyjazdowy z toru nr 2 do post. odgł. Dąbrowa Górn. Huta Katowice wskazywał sygnał “stój”, czy też sygnał zezwalający. Przed wyświetleniem sygnału “wolna droga” na semaforze wjazdowym “K” na planie świetlnym stwierdziła, że poc. 35204 miał podany “przelot” przez stację Dąbrowa Górnicza Południowa. Semafor wyjazdowy “C” z toru nr 2 wskazywał sygnał zezwalający. To nie tylko ją uspokoiło, ale wręcz upewniło, ze tor nr 2 był wolny. Co się dalej działo, wiemy już z przedstawionego przebiegu powstania wypadku.
W kilka dni po tym wypadku, to jest 4 października, pomiędzy godz. 22:30, a 01:30 przy zbliżonych warunkach atmosferycznych podobnych do tych z nocy 28/29 września, komisja dochodzeniowa dokonała wizji lokalnej odtwarzając sytuację ruchową z dnia wypadku. W czasie tej wizji ustalono, że:
- z okna bocznego nastawni wykonawczej “DP-1” koniec poc. 11696, jak i jego odblaskowy sygnał (dwie tarczki) były całkowicie niewidoczne z odgległości 136m. Natomiast przy użyciu reflektora w celu sprawdzenia końca poc. tarczki odblaskowe sygnału końca poc. były wyraźnie widoczne;
- koniec poc. 55382 (i jego odblaskowy sygnał) były z okien nastawni “DP-1” całkowicie niewidoczne, nawet przy użyciu powyższego reflektora;
oświetlenie okręgu nastawni “DP-1” było nieodpowiednie, ponieważ od strony torów nr 1 i 1a (patrząc w kierunku nastawni dysponującej “DP”) umożliwiało obserwację tych torów, natomiast od strony torów parzystych (nr 2,4,6,8) teren był ciemny. Żarówki na jednym ze słupów były przepalone, a do tego rosnąca topola i wiadukt linii Tunel – Dąbrowa Górnicza Strzemieszyce ograniczały widoczność;
sprawdzono też widzialność końca poc. 11696 z elektrowozu poc. pośpiesznego i tak, przy czołowych światłach krótkich, sygnał odblaskowy końca poc. widoczny był z odległości około 130m, a przy światłach długich z odległości ok. 250m.
Po tych ustaleniach podanych odległości należałoby dokonać określonej korekty. Polega ona na tym, że członkowie komisji jak i pracownicy, biorący udział w wizji lokalnej wiedzieli, co chcą ustalić, a więc nie działali nieświadomie (z zaskoczenia), tak jak maszynista poc. pośp. 35204, czy też nastawnicza Sabina M.
Przy okazji okazało się, że nastawnicza Sabina M. pełniła na nastawni “DP-1” w dniach 27 i 28/29 września służbę po ponad 5 miesięcznej przerwie, a więc nie posiadała ważnego egzaminu praktycznego (miejscowego). Stanowiło to naruszenie przez kierownictwo służby postanowień § 15 ust.2 pkt.2 przepisów “A-5”.
Nie negując pewnej odpowiedzialności nastawniczej Sabiny M., za to co się stało trzeba zauważyć, że miała ona trudne warunki pracy. Nie sprzyjały one prawidłowemu pełnieniu obowiązków służbowych. Przeciwnie – mogły mieć niekorzystny wpływ na poziom dyscypliny służbowej. Nie można jednak szczególnie mocno nie podkreślić rażących zaniedabań i drastycznego naruszenia podstawowych zasad bezpieczeństwa ruchu przez dyżurnego ruchu Ryszarda M. Ich konsekwencje w określonym stopniu dotknęły również Sabiny M.
Ostatecznie komisja dochodzeniowa postawiła wniosek o skierowanie nastawniczej Sabiny M. przed komisję dyscyplinarną, uznając, że przed przygotowaniem drogi przebiegu i wyświetleniem sygnału “wolna droga” na semaforze “K” na wjazd poc. 35204 nie sprawdziła, czy tor stacyjny nr 2 był wolny. Przez to również przyczyniła się do przyjęcia poc. 35204 na tor zajęty.
Powróćmy teraz do oceny nadzoru. W czasie służby nocnej z 25/26 marca (czyli około 6 m-cy przed przyjęciem poc. 35204 na tor zajęty), dyżurny ruchu stacji Dąbrowa Górn. spowodował opóźnienie o około 30min poc. pośp. 35206 (relacji Krynica – Gdynia). Tak znaczne opóźnienie poc. pośp. nie mogło ujść uwadze pracowników nadzorujących jego kursowanie, więc musiało wywołać reperkusje. W tym dniu służbę dyżurnego ruchu pełnił Ryszard M. Przeprowadzający po tej służbie doraźną kontrolę zastępca naczelnika stacji, a w kilka dni potem szczegółową, kontroler odcinka stwierdził, że Ryszard M. podczas służby z 25/26 marca prowadził dziennik ruchu wyjątkowo niedbale. Zapisy kursowania poc. były nie tylko nieczytlne i chaotyczne, ale również wskazywały, że najprawdopodobniej był on już wówczas w stanie wskazującym na spożycie alkoholu. Według dających się odczytać zapisów z dziennika ruchu wiele poc. (w tym i pośpieszny) odjechało z Dąbrowy Górniczej Południowej później, ale za to wcześniej przybyło do sąsiednich posterunków zapowiadawczych i nierzadko różnice tych zapisów sięgały 20minut. Wyglądało na to, że dla tych poc. każdorazowo wskazówki zegara na nastawni dysponującej “DP” cofały się o określoną ilość minut podczas ich jazdy do sąsiednich posterunków zapowiadawczych. W każdym razie zapisy te nie odbiegały od tych z dnia wypadku, a nawet były bardziej niedbale, niż opisane wcześniej. Był to sygnał ostrzegawczy, że dzieje się coś złego, godzącego bezpośrednio w bezpieczeństwo ruchu. Tym razem zakończyło się tylko opóźnieniem poc. pośpiesznego i kilku czy kilkunastu innych poc. A następnym razem? Wskazywało to na konieczność energicznego wkroczenia ze strony nadzoru i radykalnego wyeliminowania rażących nieprawidłowości w pracy dyżurnego Ryszarda M., lecz zarówno kierownictwo stacji, jak i kontroler ruchu zbagatelizowali ten fakt i zamiast nadać mu charakter wydarzenia z odsunięciem Ryszarda M. od czynności związanych z ruchem poc., potraktowali go bardzo liberalnie, ograniczając się do:
- stwierdzenia przez kontrolera ruchu w sprawozdaniu pokontrolnym, że zapisy w dzienniku ruchu dotyczące numerów poc., czasów ich przyjazdów i odjazdów są nieczytelne.
- wdrożenia przez naczelnika stacji w stosunku do dyżurnego ruchu Ryszarda M. dochodzenia służbowego o spowodowanie opóźnienia poc. pośp. 35206.
Po zakończeniu tego dochodzenia Ryszard M. został ukarany karą porządkową “upomnienie” i pozbawieniem dodatku transportowego w wysokości 25% za jeden miesiąc. Na tym sprawę zakończono. Nie podjęto ze strony kierownictwa stacji, czy też kontrolera ruchnu żadnych środków zaradczych, np. wzmożonego nadzoru i kontroli nad pracą Ryszarda M. Inaczej mówiąc sprawę zlekceważono. U Ryszarda M., mogło zrodzić się poczucie bezkarności. Tak też się stało.
Jak już wspomniano poprzednio, wśród pracowników krążyły różne wersje o pracy dyżrurnego ruchu Ryszarda M. i o tolerowaniu tego stanu przez pracowników nadzoru. Wobec tego zgodnie z decyzją naczelnego dyrektora okręgu śląskiego, dochodzenie służbowe w sprawie przyjęcia poc. pośp. 35204 na zajęty tor nr 2 stacji Dąbrowa Górn. Południowa przejęła komisja dyrekcyjna. Ta m.in. przeanalizowała dziennik ruchu prowadzony przez dyżurnych ruchu na nastawni dysponującej “DP” za okres od 01 stycznia do dnia wypadku, to jest przez okres 9 miesięcy. Wyniki tej analizy były przerażające. W okresie od stycznia do końca marca, w czasie służb pełnionych przez Ryszarda M. (ustalono to ponad wszelką wątpliwość), miało miejsce wielokrotne naruszenie podstawowych zasad bezpieczeństwa ruchu, które m.in. koncentrowały się na
- nagminnym spóźnianiu sie do pracy, a do czasu jego przybycia formalnie pod jego nazwiskiem służbę pełnili dyżurni ruchu poprzedzający zmiany (zwykle trwało to godzinę, a czasem i dłużej),
- niewyraźnym, niedbałym poprawianiu zapisów w dokumentacji ruchowej o numerach poc., godzin ich przybycia i odjazdu, występujące często przez kilka godzin w czasie służby,
- dopuszczeniu do bezzasadnych postojow poc. na stacji, mimo że tego sytuacja ruchowa takowych nie wymagała,
- przekłamywaniu numerów poc., podawaniu nieprawidłowych godzin ich odjazdów i przybycia do sąsiednich posterunków zapowiadawczych (poc. odjeżdżały później z Dąbrowy Górn. Płd., niż przybywały do sąsiednich posterunków zapowiadawczych lub odwrotnie).
W następnym kwartale – II i III ma miejsce podobny, żeby nie powiedzieć analogiczny stan zapisów w dzienniku ruchu, z tym że w czasie służb pełnionych przez dyżurnego ruchu Ryszarda M. nieprawidłowości te występowały czasem po kilka razy w miesiącu. Omówione nieprawidłowości wskazywały na to, że przed dniem wypadku Ryszard M. musiał wielokrotnie pełnić służbę najprawdopodobniej w stanie wskazującym na spożycie alkoholu. Na podstawie dziennika ruchu jak i innych dokumentów sprawdzono ilość, skuteczność przeprowadzonych kontroli i interwencji kierownictwa stacji oraz kontrolera ruchu. Zgodnie z zarządzeniem RPK Katowice, naczelnik stacji lub jego zastępca miał obowiązek w ciągu miesiąca dokonać czterech interwencji w czasie zmiany służby. Tylko tyle w ciągu dziesięciu miesięcy wykonał na stacji Dąbrowa Górn. Płd. zastępca naczelnika stacji. więc o czym tu mówić? Jeżeli do tego dodać, że kontrole dokonywane na tej stacji przez naczelnika stacji lub jego zastępcę nosiły znamiona czysto formalnego ich “odfajkowania”, ponieważ żaden z nich nie wnikał w niewłaściwości pełnienia służby występujące na obu nastawniach – dysponującej “DP” i wykonawczej “DP-1”. Szczególną awersją u nadzorujących “cieszyła się” dokumentacja pociągowa, jak dziennik ruchu, czy książki przebiegów pociągowych trudno było ujawnić popełniane przez pracowników wykonawczych zaniedbania i nieprawidłowości oraz ocenić ich pracę. Dlatego nie udało się stwierdzić nadzorującym rażących zaniedbań w pracy dyżurnego ruchu Ryszarda M. I niedociągnięć, popełnianych przez pozostałych pracowników.
Ponadto stwierdzono zaniżone i niewłaściwe planowanie ilości kontroli dziennych i nocnych oraz interwencji przy zmianie służb.
Ktoś zapyta, jak te niedbalstwa bezpośredniego nadzoru mogły utrzymać się w tak długim czasie? Co na to kontroler ruchu? Czyżby godził się na coś takiego, właśnie w tym sęk! Kontroler ruchu wykonał w tym okresie (tj. przez 9 m-cy) nakazaną mu ilość kontroli na stacji Dąbrowa Górn. Płd., ale w sumie nie były one wnikliwe. Również przeważnie miały charakter czysto formalny. Wychodzi m.in. na to, że tenże kontroler ruchu miał również awersję do dokumentacji pociągowej, więc nie “wdawał się w czasie kontroli (w tym i szczegółowej) w takie drobiazgi”, m.in jak zapisy w dzienniku ruchu itp. Przez to nie mógł on ujawnić zagrożeń bezpieczeństwa ruchu, które rysowały się tak wyraziście. Choć może ta awersja do dokumentacji pociągowej była przyczyną, że kontroler ruchu tolerował, czy też nie egzekwował od naczelnika stacji Sosnowiec Maczki i jego zastępcy dokonywania wymaganej ilości kontroli i interwencji przy zmianach służb, nie mówiąc już o jakości. Nasuwa się tu proste pytanie – jak można żądać od kogoś dobrej pracy, skoro samemu nie jest się w porządku? Stare porzekadło głosi, że “ryba psuje się od głowy”. Komisja dyrekcyjna zaproponowała następujące wnioski:
- dyscyplinarnie zwolnic dyżurnego ruchu Ryszarda M. z pracy w przedsiębiorstwie PKP (petent w tym czasie przebywał w areszcie śledczym, oczekując na rozprawę karną),
- skierować st. nastawniczą Sabinę M., naczelnika stacji i jego zastępcę oraz odcinkowego kontrolera ruchu do ukarania przez Komisję Dyscyplinarną przy Naczelnym Dyrektorze OKP,
- dokonać zmiany warunków pracy przez obniżenie uposażenia umownego dyżurnemu ruchu, Andrzejowi G., i skierowanie go na egzamin sprawdzający,
ukarać “naganą” dyżurnego ruchu Tadeusza K.,
- ukarać karą “upomnienie” st. referendarza stacji Sosnowiec Maczki, Elżbietę H., za zatrudnienie st. nastawniczej Sabiny M. bez wymaganego egzaminu praktycznego na nastawni wykonawczej DP-1, - potrącić wyżej wymienionym dodatek transportowy za jeden miesiąc w wysokości 100%, a Elżbiecie H. w wysokości 50%.
Ponadto zaproponowano, aby dyżurny ruchu Ryszard M. pokrył straty PKP w wysokości 75%, a starsza nastawnicza Sabina M. w wysokości 25%.
Przy okazji przeprowadzonego dochodzenia w sprawie tego wypadku ujawniono, że:
- przedostatni wagon w składzie poc. towarowego 11696 (uległ wykolejeniu) nie był ujęty w wykazie wagonów w poc. (druku R-7),
- poc. towarowy 11696 (relacji Rybnik Tow. – Łazy) powinien zgodnie z rozkładem jazdy jechać od post. odgł. Kozioł do stacji Łazy, ale dyspozytor odcinkowy zmienił trasę przez Dąbrowę Górn. Płd. i Dąbrowę Górn. Ząbkowice do Łaz. Nie poinformował jednak o tym dyżurnych ruchu, przez co nie wystawiono maszyniście tego pociągu rozkazu szczególnego “O”, polecającego przy wjeździe do stacji Dąbrowa Górn. Połd. opuszczenie pantografów, a na post. odgł. Dąbrowa Górn. Huta Katowice obniżenia prędkości do 30 km/h. W obu tych przypadkach zaproponowano przeprowadzenie oddzielnych dochodzeń służbowych przez RPK Bielsko-Biała i przez RPK Katowice. Jak wyżej wspomniano, na szlaku post. odgł. Dąbrowa Górn. Huta Katowice – Dąbrowa Górn. Płd. podstawą prowadzenia ruchu poc. od dłuższego czasu było telefoniczne zapowiadanie poc., a obsługa urządzeń półsamoczynnej blokady liniowej była środkiem pomocniczym. Przyczyną tego stanu rzeczy był brak urządzeń przeciwzakłóceniowych dla zniwelowania oddziaływania linii wysokiego napięcia. Odrębną i żenującą sprawą występującą od czasu pobudowania peronów na mijance Dąbrowa Górn. Huta Katowice był brak skrajni taboru w tychże peronach. Mijanka stała się natomiast posterunkiem odgałęźnym z ruchem dwukierunkowym po jednym torze. Naturalnie w/g tolerujących ten “drobny” mankament nie miało to wpłynąć i nie wpływa być może nadal na bezpieczeństwo i sprawność w ruchu pociągów. Komentarza już nie będzie. Wydaje się natomiast konieczne, aby każdy czytający zechciał merytorycznie przeanalizować opisane tu postępowanie i popełniane błędy tak przez pracowników wykonawczych jak i nadzór. Może uda się gdzieś tam wyeliminować podobne zaniedbania i lekceważenia obowiązków służbowych nie licząc na to, że “Jakoś to będzie”.
tekst. inż. Władysław Ryński
domin-:
Można poprosić o rok tego ostatniego zdarzenia?
EN57-002:
1989
Nawigacja
[#] Następna strona
Idź do wersji pełnej