Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)

[EN57-002]

  Każde naruszenie obowiązków służbowych i każde naruszenie dyscypliny powinno być napiętnowane przez zwierzchnika służbowego, ale w sposób właściwy i proporcjonalny do przewinienia. Dobry zwierzchnik nie dopuszcza z zasady do wyrządzenia pracownikowi krzywdy, a jeżeli mu się ona wydarzy dąży do szybkiego naprawienia.
  W przypadku naruszenia obowiązujących zasad prowadzenia ruchu pociągów i manewrów oraz doprowadzenia do powstanie wypadku lub wydarzenia – każdy zwierzchnik służbowy czy to bezpośrednio przełożony, czy jako członek komisji dochodzeniowej, czy wreszcie jako organ zatwierdzający przyczyny powstania wypadku lub wydarzenia oraz wnioski dyspyplinarne, ma obowiązek wnikliwie ustalić przyczyny, a następnie odpowiedzialność pracowników. Przy ustalaniu odpowiedzialności pracowników należy brać .in. in. od uwagę:
całokształt okoliczności i przyczyn powstania wypadku (wydarzenia),
- natężenie złej woli, rażące naruszenie obowiązków i udział pracownika w powstaniu wypadku lub wydarzenia,
- okoliczności, które mogły wpływać na niedopełnienie obowiązków służbowych,
- kwalifikacje, dotychczasowe wykonywanie obowiązków, opinie o pracownikach,
- sposób wyjaśnień przez pracowników okoliczności i przyczyn powstania lub wydarzenia, przy czym co należy podkreślić, powinno się również brać pod uwagę, szczere przyznanie się do naruszenia obowiązków służbowych.
   A jak w tym zakresie dzieje się na PKP? W praktyce jednak bardzo często, żeby nie powiedzieć nagminnie, zwierzchnicy służbowi i komisje dochodzeniowe uważają szczere przyznanie się do winy i skruchę, jako okoliczność obciążającą i takiemu delikwentowi nie żałuje się surowych środków represyjnych. Odnośnie sprawców, którzy nie przyznają się do naruszeń obowiązujących ich przepisów służbowych i podawanie przez nich przeważnie fantastycznych wersji przyczyn powstania wypadku (wydarzenia), występują w praktyce dwa sposoby postępowania. Pierwszy, to przyjęcie, wbrew oczywistym dowodom rzeczowym i zeznaniom świadków, wyjaśnień sprawców i ich nierealne wersje przyczyn powstania wypadku (wydarzenia), jako zgodnych z rzeczywistością, w ten sposób niektórzy zwierzchnicy, kierują się szkodliwą pobłażliwością, doprowadzają do poczucia bezkarności sprawców zaniżenia dyscypliny służbowej. Drugi sposób postępowania ma najczęściej miejsce w następstwie nie przeprowadzenia przez komisję dochodzeniową lub zwierzchnika służbowego, przewidzianych postanowieniami instrukcji ”R3” nieodzownych badań, ustaleń i pomiarów nawierzchni oraz taboru kolejowego. W wypadku takim, często wbrew zeznaniom świadków, imputuje się pracownikom naruszenie obowiązujących  ich postanowień przepisów. Nie trzeba udowadniać, jak bardzo szkodliwe jest takie postępowanie.
 Ktoś zapyta, gdzie w takich przypadkach są zwierzchnie władze kolejowe, biegli sędziowie itp. Odpowiedzą na to będzie wypadek jaki miał miejsce  na stacji Gliwice dwa lata temu (1971 przypis piszącego), a epilog dopiero w czerwcu 1973 zakończył się prawidłowo, no i szczęśliwie dla nastawniczego Tadeusza L.
  14-07-1971 dzienną służbę na nastawni wykonawczej, nazwijmy ją „1”  stacji Gliwice  pełnili: nastawniczy Tadeusz L. – spełniający obowiązki starszego nastawniczego oraz nastawniczowie Tadeusz N. i Piotr M.
  Do obowiązków starszego nastawniczego, poza obsbługą części zwrotnic, należało m.in.: koordynowanie i nadzór  pracy nastawniczych tej nastawni; nadzór nad prawidłowym przygotowaniem dróg przebiegu dla pociągów wjeżdżajacych na grupę przyjazdową oraz nadzór nad prawidłowym przygotowaniem dróg przebiegu dla składów rozrządzanych przez górkę rozrządową.
                                                                          c. d. n.

[EN57-002]

  O 09:10, zawiadowca odcinka drogowego dokonał zamknięcia toru komunikacyjnego celem kontynuowania jego remontu. Starszy nastawniczy, jak i nastawniczowie nastawni wykonawczej „1” przyjęli to do wiadomości, a Tadeusz L. klinem nastawniczym unieruchomił dźwignie (gałkę nastawczą) zwrotnic rozjazdu krzyżowego podwójnego, nazwijmy go „nr 18a/b, c/d”, w położeniu zasadniczym, tj. na jazdę na górkę rozrządową. Zwrotnice tego rozjazdu nr 18 c/d w położeniu przełożonym kierowały tabor kolejowy z grupy przejazdowej na tor komunikacyjny (obecnie zamknięty). W tym czasie toromistrz Czesław P. w odległości około 30m za ostatnim rozjazdem kierującym na tor komunikacyny, ustawił, na tym torze, tarczę D1 – stój.
  W czasie zamknięcia toru komunikacyjnego, lokomotywy i pociągi zwarte (nie podlegające rozrządowi) były kierowane torami rozrządowymi, przy czym uzgodnienie i zapewnienie wolnego toru dla jazdy pociągu trwało znacnie dłużej, niż by to miało miejsce, dla jazd torem komunikacyjnym.
  Mimo tych częściowych trudności, praca na nastawni wykonawczej „1” toczyła się bez zakłóceń. Około godz. 14:00 na grupę przyjazdową przbył pociąg zmarszrutyzowany 55889 relacji Radlin – Szczecin, prowadzony lokomotywą spalinową przez maszynistę Franciszka R. i jego pomocnika Jerzego S. Z uwagi na to, że nie podlegał ten poc. rozrządowi, należało go więc sposobem manewrowym przeprowadzić na grupę odjazdową. Po uzgodnieniach i uzyskaniu wolnego toru na przyjazd, starszy nastawniczy Tadeusz L. powiadomił przez megafon drużynę lokomotywy poc. 55889, że nastąpi przeciągnięcie składu tego poc. przez górkę rozrządową. Następnie, po przygotowaniu drogi przebiegu (przy czym Tadeusz L. jeszcze raz upewnił się, czy zwrotnice rozjazdu nr 18c/d są prawidłowo ustawione – to jest na jazdę torem przez górkę rozrządową i czy ich dźwignia była zabezpieczona klinem zastawczym – i stwierdził, że wszystko było w porządku – podał dla składu tego poc. na tarczy zaporowej sygnał „jazda dozwolona”.
  Na ten sygnał maszynista Fanciszek R. uruchomił skłąd poc. 55889 i z szybkością około 10km/h zbliżał się do górki rozrządowej. Maszynista i jego pomocnik uważnie obserwowali drogię przebiegui stwierdzili, że do momentu wjazdu kokomotywy na zwrotnice rozjazdu nr 18c/d były one ustawione prawidłowo, to jest na jazdę torem na grzbiet górki rozrządowej. Tak ustawione zwrotnice do chwili wjazdu na nie lokomotywy – widział również z dlegości około 14m, znajdujący się tam na innym torze maszynista parowozu Wincenty N.
  Gdy lokomotywa  spalinowa znajdowała się już na rozjeźdize nr 18c/d maszynista i pomocnik usłyszeli głośny szczęk i odczuli szarpnięcie. Lokomotywa wykoleiła się i potoczyła się wzdłuż toru prowadzącego na grzbiet górki rozrządowej. Franciszek R użył hamulca nagłego hamowania. W tym samym momencie obaj, maszynista i jego pomocnik, usłyszeli huk i zgrzyt wykolejanych i wywracanych wagonów. Wszystko to dział osie na oczach przerażonego maszynisty Wincentego N.
  Powróćmy na nastawnię wykonawczą „1”. Po podaniu na tarczy zaporowej sygnału „jazda dozwolona” , starszy nastawniczy Tadeusz L. z okna nastawni bez przerwy obserwował jadący na górkę rozrządową skład poc. 55889. Okoliczność te stwierdzają obaj nastawniczowie pracujący na tej nastawni. Gdy lokomotywa spalinowa tego skałdu poc. wjechał na rozjazd nr 18, na nastawni przy dźwigni zwrotnic rozjazdu nr 18 a/b tj. przejeżdżanego przez lokomotywę z ostrza, rozległ się dzwonek sygnalizujący przepalenie się bezpiecznika, w tym przypadku równoznaczne to było z rozpruciem iglic rozjazdu nr 18a/b. Starszy nastawniczy Tadeusz L. spojrzał zdziwiony na ławę nastawniczą, zdziwieni też byli także dwaj pozostali nastawniczowie, nie rozumiejąc, co się stało. Wszyscy trzej zobaczyli z okna nastawni, że lokomotywa podskakiwała po podkładach, a pierwsze trzy wagony po chwili przewróciły się.
  Nim na miejsce wykolejenia przybyła komisja dochodzeniowa, nastawniczowie  z nastawni „1”, maszyniści Franciszek R. i Wincenty N. oraz pomocnik maszynisty Jerzy S. dokonali oględziń rozjazdu nr 18 i stwierdzili (co potem wnieśli do swoich protokołów przesłuchań), że na iglicach zwrotnic rozjazdu c/d (jazda składu poc. przez te zwrotnice na ostrze) nie było śladów uderzeń kół. N ławie nastawczej na nastawni „1”, przy dźwigni zwrotnic nr 18c/d bezpiecznik nie był przepalony.

[EN57-002]

   Komisja dochodzeniowa na szczeblu stacyjnym, z udziałem kontrolera ruchu ustaliła przy oględzinach rozjazdu nr 18 m.in. ślady uderzeń kół taboru w iglice zwrotnic nr 18c/d pod przejeżdżającą przez nie lokomotywą spalinową. Po sporządzeniu protokołu pierwszych oględzin miejsca wypadku, wdrożono dochodzenie służbowe, w czasie którego bardzo poważnie została podważona teza o przełożeniu zwrotnicy nr 18c/d. Mimo to komisja dochodzeniowa uznała jako przyczynę wypadku, przełożenie zwrotnic nr 18c/d pod przejeżdżającą przez nie lokomotywę i postanowiono ukarać za to karą dyscyplinarną III stopnie tj. potrącenia 10% uposażenia na okres trzech miesięcy, nastawniczego Tadeusza L.
  Przedstawiciele służb biorących udział w dochodzeniu i w ustaleniu (po jego zakończeniu) przyczyny powstania wypadku, bez skrupułów podpisali „wyrok” na nastawniczego Tadeusza L. Jedynie przedstawiciel wagonowni wniósł do sprawozdania komisji zastrzeżenie, z którego wynikało, że przyjęta w nim przyczyna powstania wypadku, sprzeczna jest z ustaleniami dochodzenia służbowego.
 Przewodniczący wpisał wyjaśnienie, że przełożenie zwrotnicy pod przejeżdżającą lokomotywę stanowi „bardziej prawdopodobną przyczynę” wykolejenia się składu pociągu 14-07-1971 i przesłał akta dochodzenia służbowego do zatwierdzenia przez oddział ruchowo-handlowy. W oddziale umieszczono na sprawozdaniu kilka podpisów, m.in. obok innych figurował podpis zastępcy naczelnika oddziału z sakramentalnym słowem „zatwierdzam”.
Winnym spowodowania wypadku uznano nastawniczego Tadeusza L. i ukarano go karą dyscyplinarną III stopnia.
Przeanalizujmy pokrótce całe to „dochodzenie” wraz z wstępnymi ustaleniami na miejscu wypadku. Członkowie komisji i obecny na miejscu powstania wypadku kontroler ruchu postępując zgodnie z postanowieniami § 12 ust. 2 „Instrukcji o doniesieniach i przeprowadzaniu dochodzeń w sprawie wypadków i wydarzeń kolejowych – R3”, powinni niezwłocznie, po powstaniu tego wypadku dokonać komisyjnie:
- pomiarów i badania rozjazdu nr 18a/b, c/d oraz toru w miejscu i przed miejscem wykolejenia;
- badanie stanu technicznego i pomiarów części biegowych taboru (lokomotywy i wagonów);
- badania stanu urządzeń zrk.
Badań takich nie dokonano. Poza komisją dochodzeniową kolejową, różnych czynności dochodzeniowo-śledczych dokonały na msc. wypadku organy Milicji Obywatelskiej. Między innymi wykonano szereg zdjęć (w różnych ujęciach) miejsca wypadku, toru i rozjazdu nr 18, lokomotywy spalinowej i wykolejonych wagonów oraz sporządzono protokół oględzin miejsca wypadku.
Z obu tych dokumentów, choć sporządzonych nie przez kolejarzy, a więc nie przez fachowców, udało się ustalić, po upływie blisko dwóch lat, szereg bardzo ważnych okoliczności, które podważały tezę, że przyczyną powstania wypadku było przełożenie zwrotnicy pod przejeżdżającą przez nią lokomotywą. Na podstawie dowodów zebranych w toku dochodzenia kolejowego oraz protokołu oględzin i zdjęć miejsca wypadku dokonanych przez przedstawicieli MO, można było stwierdzić, w odniesieniu do stanu technicznego rozjazdu nr 18a/b, c/d i toru w pobliżu miejsca wykolejenia, że rozjazd nr 18a/b, c/d leżał na ziemi bez podsypki, wykazywał wyraźne i znaczne odchylenia w planie i profilu, a tor , przed i za miejscem wykolejenia, posiadał zanieczyszczoną podsypkę z wyraźnymi śladami wychlapek oraz odchyleń w palnie i profilu.
 Zawiadowca odcinka drogowego w późniejszych przesłuchaniach (w śledztwie) stwierdził, że podyspka w tym rozjeździe była w bardzo złym stanie i dlatego została z niego usunięta. Stan zaś samego rozjazdu (iglice, opornice, krzyżownice itp.) były w/g niego w stanie dostatecznym.
 Badając całość dostępnego materiału, nie można wykluczyć, że przyczyną wykolejenia się składu pociągu mogła być wichrowatość rozjazdu nr 18a/b, c/d i wydaje się, że właśnie to było przyczyną powstania wypadku. Nic konkretnego nie można powiedzieć natomiast odnośnie stanu technicznego taboru (lokomotywy i wagonów) jak i urządzeń zabezpieczenia ruchu kolejowego, ponieważ, jak wiemy, nie przeprowadzono żadnych badań i sprawdzeń w tym zakresie.
  Na marginesie tej sprawy można dodać, że komisja dochodzeniowa przeszła  do porządku dziennego nad tak istotna sprawą, jak przepalenie się bezpiecznika przy dźwigni zwrotnic nr 18a/b, przejeżdżanych przez skład poc. 55889 z ostrza. Skoro zostały rozprute te zwrotnice, to wskazuje to, że wykolejenie nastąpiło przed lub na tych zwrotnicach, a ich rozprucie było już następstwem wykolejenia. Jak wiadomo nie nastąpiło przepalenie  się bezpiecznika przy dźwigni zwrotnic na 18c/d, co wskazywało, że nie nastąpiło przełożenie tych zwrotnic pod przejeżdżającą lokomotywą lub wagonem, lub że urządzenia te działały wadliwie, lecz w jakim zakresie i ewentualnie dlaczego tego nie ustalono.
                                                                         c. d. n.

[EN57-002]

    Reasumując całość (bardzo niepełnych) materiałów w tej sprawie, dochodzimy do następujących wniosków:
- nie było dostatecznych podstaw (a nawet ich brak) do przyjęcia, że przyczyną wykolejenia się składu poc. 55889 było przełożenie zwrotnic pod przejeżdżającym składem pociągu;
- przyczyną tego wypadku mogły być wady techniczne rozjazdu 18a/b, c/d (co jest najbardziej prawdopodobne) lub toru oraz, że nie można wykluczyć jako przyczyny tego wypadku wad technicznych lokomotywy, wagonu (wagonów) i ewentualnie urządzeń zabezpieczenia ruchu kolejowego.
    Nastawniczego Tadeusza L. ukarano karą dyscyplinarną i mimo to nadal go zatrudniano (bez przerwy) na stanowisku nastawniczego (i to na nastawniach do dużym natężeniu ruchu), wystawiono mu pochlebną opinie służbową oraz nie doręczono dokumentu o ukarania go karą dyscyplinarną.
   Z uwagi na to, że straty i koszty tego wypadku przekraczały kwotę 184 tysięcy złotych, organy ścigania wdrożyły w tej sprawie śledztwo. Powołany został biegły sądowy, pracownik kolejowy, który stwierdził jednoznacznie, że wypadek był wyłącznie następstwem przełożenia zwrotnic rozjazdu pod przejeżdżającą lokomotywą spalinową.
   W czasie pierwszej, a następnie drugiej rozprawy sądowej potwierdzony został stan faktyczny podany na wstępie. Mimo tak oczywistych faktów, biegły twardo trwał przy swojej opinii, ale nie potrafił logicznie uzasadnić, czym się kierował wydając taką, a nie inną opinię.
  Na wniosek stron sąd powołał drugiego biegłego sądowego, który przyczynę wykolejenia się składu poc. 55889 ustalił w trzech alternatywnych, a mianowicie, że wykolejenie nastąpiło z powodu niewłaściwego stanu technicznego rozjazdu 18a/b, c/d albo wad technicznych lokomotywy spalinowej, ewentualnie z powodu przełożenia zwrotnic nr 18c/d pod przejeżdżającą lokomotywą.
  W konkluzji jednak tenże biegły podał, że jedną z przyczyn mogło być właśnie przełożenie zwrotnicy pod przejeżdżającą lokomotywą spalinową.
  Znów odbyło się kilka rozpraw sądowych, obaj biegli niezmiennie obstawali przy swoich opiniach i ostatecznie 21-11-1972 sąd postanowił powołać trzeciego biegłego sądowego.
  Trzeci biegły opracował opinię, w której podstawową tezą było "udowodnienie", że jednak przyczyną wykolejenia się składu poc. towarowego na rozjeździe, były wyłącznie przełożenie zwrotnic tego rozjazdu pod przejeżdżającą je lokomotywą spalinową.
   By stanowisko to odpowiednio podbudować biegły ten, dokonał m.in. statystycznych prób możliwości przełożenia zwrotnicy pod lokomotywą spalinową i, co było do przewidzenia, próby te wypadły pomyślnie. Arkusz badania technicznego rozjazdu 18a/b, c/d i jego oględziny na miejscu (po 17 miesiącach od daty wypadku) stanowiły punkty wyjścia do stwierdzenia, że stan tego rozjazdu, także w dniu wypadku, był dobry. Dodać należy, że zapisy w arkuszu, na przestrzeni lat 1970-1972, budziły poważne zastrzeżenia co do ich rzetelności, m.in. dominująca ilość pomiarów odpowiadała ściśle nominalnym (drukowanym na arkuszu) wymiarom. Nawet wykolejenie na tym rozjeździe 14-7-1971 tego procederu nie zakłóciło. Stan techniczny lokomotywy spalinowej został określony jako dobry (po naprawie awaryjnej, po wykolejeniu, była to lokomotywa sprawna technicznie).
   Sprawą przepalonego bezpiecznika przy dźwigni zwrotnic 18a/b, biegły się nie zajął.
   Sąd i oskarżyciel publiczny mieli odrębny niż biegli, pogląd na sprawę. W lutym i marcu 1973 władze wymiaru sprawiedliwości zadawały sobie trudu, by opinie biegłych doprowadzić do wspólnego stanowiska oraz wyeliminować z nich kolidujące z materiałami w sprawie. Wysyłki te były jednak daremne, każdy z biegłych obstawał przy swoim, a wymiana zdań między nimi dotyczyła raczej rzeczy drugorzędnych. Nie pozostawało nic innego, jak powołać czwartego biegłego i tak się stało.
   Tym razem biegły odrzucił teoretyczne rozważania i przypuszczenia, oparł swą opinię o materiały śledztwa, rozpraw sądowych i dochodzenia kolejowego. W rezultacie takiego postępowania, ustalenia i wnioski biegłego były całkowicie zbieżne z tymi, jakie podano powyżej przy omawianiu okoliczności i przyczyn wykolejenia się 14-07-1971 składu pociągu towarowego 55889.
   W czasie ostatniej rozprawy przeciwko Tadeuszowi L. 15-06-1973 oskarżyciel publiczny wobec rzetelnej opinii czwartego biegłego, opartej o materiał dowodowy, zrzekł się oskarżenia przeciwko Tadeuszowi L. i wniósł o jego uniewinnienie.
   Sąd po krótkiej naradzie, ogłosił taki wyrok, jakiego należało się spodziewać tj. uniewinniający.
   Bez odpowiedzi jednak pozostał zasadniczy problem: w jakim stopniu wyciągną z tego wnioski przełożeni różnych szczebli służbowych PKP?
                                                                               tekst inż. Władysław Ryński

[EN57-002]

   28-10-1986 o 13:16 na szlaku jednotorowym Osowiec – Podlasek wprowadzono telefoniczne zapowiadanie poc.  z powodu nieodblokowania się bloku pozwolenia na stacji Podlasek. O tej usterce dyżurny ruchu stacji Podlasek niezwłocznie powiadomił montera zabezpieczenia, Piotra B., w Grajewie podległego zawiadowcy odcinak automatyki w Ełku. Usterka ta spowodowała to, że pociągi ze stacji Podlasek do Osobwca musiały być wyprawiane na rozkazy szczególne "S" przy semaforach wyjazdowych wskazujących sygnał "stój". Również to samo musiał robić dyżurny ruchu stacji Osowiec przy wyprawianiu pociągów do stacji Podlasek. Trzeba tu dodać, że na szlaku jednotorowym Osowiec – Podlasek łącza urządzeń półsamoczynnej blokady liniowej biegną trasą napowietrzną. A ponadto, co jest istotne w sprawie, między Osowcem  a Podlaskiem przebiegała granica dwóch odcinków automatyki, a mianowicie utrzymanie i nadzór nad działaniem urządzeń srk w Osowcu należały do odcinka w Białymstoku, a na stacji Podlasek do odcinka w Ełku.
  Tego dnia nikt nie przystąpił do usunięcia usterki na stacji Podlasek, ponieważ zbliżał się fajrant, a przyjazd z Podlska spowodowałby powrót do domu późnym wieczorem. Monter uznał, że usterka jest chwilowa i w czasie kolejnych jazd pociągów sama się zlikwiduje, a jeżeli nie, to usunie ją następnego dnia. Nie zawiadomił więc o wydarzeniu w Podlasku swego przełożonego, zawiadowcy odcinka automatyki w Ełku. Monter Piotr B., już po powstaniu wypadku, tłumaczył, że tego dnia nie otrzymał zgłoszenia o niedziałaniu półsamoczynnej blokady liniowej na szlaku Osowiec – Podlasek, a w toku dochodzenia służbowego nie ustalono, czy to tłumaczenie Piotra B. odpowiadało prawdzie.
  Następnego dnia 29-10-18-986 około 06:10 monter, Piotr B., zbierając na swojej działce sytuację o działaniu urządzeń sterowania ruchem pociągów, potwierdził informację o niedziałaniu półsamoczynnej blokady liniowej na szlaku Osowiec – Podlasek , powiadomił o tym swego przełożonego w Ełku, a ten polecił monterowi działkowemu, Janowi W., niezwłocznie udać się do Podlaska i usunąć usterkę. Jednak monter działkowy, Jan W., nie spieszył się i nie pojechał do Podlaska poc. osobowym odjeżdżającym z Grajewa ok. 09:00, tłumacząc to pilną praca na miejscu (w Grajewie) i ostatecznie dojechał tam własnym samochodem wraz z pracownikiem, Romanem S., około 13:00. Po sprawdzeniu urządzeń półsamoczynnej blokady liniowej Jan W. doszedł do wniosku, że usterka nastąpiła gdzieś na łączach trasy napowietrznej między Podlaskiem a Osowcem. Sprawdził wraz z Romanem S. trasę napowietrzną do Podlaska w kierunku Osowca do granicy odcinka automatyki w Ełku. Nie stwierdził usterki w łączach napowietrznych i doszedł do wniosku, że nastąpiła na stacji Osowiec lub na trasie napowietrznej podlegającej odcinkowi automatyki w Białymstoku.
  Dodać tu należy, iż zawiadowca odcinka w Ełku przypuszczając, że usterka w urządzeniach srk na stacji Podlasek mogła powstać w łączach napowietrznych, około godz. 09:00 powiadomił monterów łączności, domagając się sprawdzenia trasy napowietrznej między Podlaskiem a Osowcem. Monterzy ci do godz. 15:00 nie zareagowali.
  Około 15:00 29-10-1986 monter działkowy Jan W., zawiadomił swego przełożonego w Ełku, że usterki półsamoczynnej blokady liniowej na szlaku Osowiec – Podlasek nie usunął, ponieważ jest ona na terenie odcinka automatyki w Białymstoku.
  A jak zainteresowali się działaniem urządzeń srk pracownicy odcinka automatyki w Białymstoku?
  Na terenie odcinka automatyki w Białymstoku nie zbierano porannych informacji o usterkach, co chyba wynikało z braku zainteresowania stanem tych urządzeń. Nikt więc do wieczora 29-10-1986 nie wiedział o usterce w półsamoczynnej blokadzie liniowej na szlaku Osowiec – Podlasek. Dopiero dyżurny ruchu stacji Osowiec przez dyżurnego ruchu stacji Dobrzyniewo Duże 29-10-1986 ok. 17:30 zawiadomił o tej usterce montera działkowego, Stanisława K., pod którego nadzorem były urządzenia srk stacji Osowiec. Po zorientowaniu się, na czym usterka ta polega, Stanisław K. polecił przekazać dyżurnemu ruchu stacji Osowiec informację, że następnego dnia rano przyjedzie usunąć usterkę. Jednocześnie zażądał, by do Podlaska przybyli również monterzy z działki w Grajewie w celu wspólnego sprawdzenia łączy napowietrznych.
                                                                             c. d. n.

[EN57-002]

  Tymczasem nocną służbę z 29/30-10-1986 o 17:00 na stacji Podlasek rozpoczął dyżurny ruchu, Aleksandnr A., a jego odpowiednikiem na stacji Osowiec był Jarosław M. Aleksander A. jako dyżurny ruchu na stacji Podlasek nie miał najlepszej opinii, jeżeli chodzi o pełnienie obowiązków. Zawiadowca stacji w ciągu ostatnich 16 m-cy trzykrotnie ukarał go zmniejszeniem dodatku transportowego za nieprawidłowości popełnione podczas wykonywania obowiązków służbowych. Raz skierował go na egzamin sprawdzający oraz planował karne przeniesienie na mijankę Lipińskie Małe. Kontroler ruchu też miał zastrzeżenia do pracy Aleksandra A. i dwukrotnie wysyłał go na egzaminy sprawdzające przed komisją egzaminacyjną w RPK w Białymstoku, zakończone dwukrotnie oceną niedostateczną, a poprawkowy po upływie miesiąca z wynikiem dostatecznym. Można by przypuszczać, że Aleksander A. zmobilizował się, wziął się w garść i w czasie nocnego dyżuru z 29/30-10-1986 nie popełni błędów.
  Zrazu wydawało się, że zagrożenia bezpieczeństwa ruchu nie było i nie będzie. Po szlaku Osowiec – Podlasek  kursowały pociągi pasażerskie i towarowe bez zakłóceń i tak trwało to do około 04:30 30-10-1986. O 04:30 odszedł z Grajewa do Podlaska poc. towarowy 79086 (relacji Grajewo - Białystok) prowadzony lokomotywą ST44-440 przez maszynistę, Tadeusza J. Poc. ten składał się z 45 wagonów, miał 120 osi obliczeniowych o ciężarze brutto 1511 t. i ciężar rzeczywisty hamujący wynosił 1029 t. (czyli o około 500 t. większy od wymaganego).
   Dyżurny ruchu, Aleksander A., mając wolny szlak do Osowca o 04:50 uzyskał do dyżurnego ruchu tej stacji, Jarosława M., zgodę na wyprawienie poc. 79086, a następnie zamówił przygotowanie drogi przebiegu na wjazd tego poc. na tor nr 1 stacji Podlasek i blokiem dania nakazu polecił nastawniczemu nastawni wykonawczej ustawić na semaforze wjazdowym sygnał "wolna droga" na wjazd do stacji Podlasek poc. 79086. Zaraz też dyżurny ruchu Aleksander A. wystawił dla tego poc. rozkaz szczególny "S", zezwalający na wyjazd na szlak do Osowca przy semaforze wyjazdowym "B" wskazującym sygnał "stój" i jednocześnie złamał przepisy, bo postanowił bez uprzedniego zatrzymania poc. 79086 podyktować maszyniście tego poc. przez radiotelefon treść dopiero co wystawionego rozkazu szczególnego. Gdy poc. zbliżał się do tarczy ostrzegawczej odnoszącej się do semafora wjazdowego Aleksander A. wywołał maszynistę pociągu, a następnie podyktował mu treść rozkazu szczególnego "S". Maszynista nie sprzeciwił się temu, przyjął treść rozkazu bez zastrzeżeń i kontynuował jazdę z prędkością około 50 km/h. Już po powstaniu wypadku maszynista Stefan R. tłumaczył przyjęcie przez radiotelefon treści rozkazu szczególnego "S" w czasie jazdy tym, że nie wiedział o zakazie takiego postępowania.
   Przejeżdżając przez stację Podlasek maszynista przez radiotelefon upewnił się u dyżurnego ruchu, Aleksandra A., czy może kontynuować jazdę do Osowca, na co otrzymał odpowiedź twierdzącą.
   W czasie wjazdu poc. na stację Podlasek nastawniczy z nastawni wykonawczej zauważył, że ostatnia oś lokomotywy spalinowej była zahamowana i bardzo iskrzyła. Powiadomił o tym dyżurnego ruchu, Aleksandra A., który zauważył to samo, ale najpierw telefonicznie przekazał telefonogram zapowiadawczy dyżurnemu ruchu stacji Osowiec o odejściu o 04:55 poc. 79086 z Podlaska. Następnie ponownie wywołał przez radiotelefon maszynistę Stefana R., i powiadomił go o zahamowaniu ostatniego zestawu kołowego lokomotywy. Maszynista odpowiedział: "zaraz zobaczymy" i na 67,8 km szlaku Podlasek - Osowiec około 04:58 zatrzymał pociąg. Młodszy maszynista, Tadeusz J., wyluzował ręcznie hamulec drugiego wózka lokomotywy i wydawało się, że usterkę hamulca zespolonego usunięto. Po około 6-minutowym postoju pociąg ruszył, a maszynista i jego pomocnik przez okna kabiny obserwowali, czy nadal drugi wózek lokomotywy był zahamowany. Wkrótce przekonali się, że nic się nie zmieniło i po przejechaniu około 2,5 km ponownie zatrzymali pociąg. Tym razem maszynista i pomocnik przystąpili do wybicia wkładki (klocka) hamulcowego z powstała naroślą metalu. Podczas tej pracy zahamowany pociąg gwałtownie przesunął się w kierunku Osowca i obaj usłyszeli od strony Podlaska huk. Po chwili pociąg się zatrzymał, a Stefan R. wbiegł do kabiny lokomotywy spalinowej, by hamulcem zespolonym zatrzymać pociąg. Wtedy usłyszał przez radiotelefon wołanie: "uciekajcie, puściłem na Was pociąg". Teraz maszynista, Stefan R., wiedział już, że to gwałtowne przesunięcie było wynikiem najechania innego pociągu na jego koniec. Szybko zawiadomił o tym obu dyżurnych ruchu stacji Osowiec i Podlasek. Po chwili i maszynista pociągu osobowego poinformował przez radiotelefon obu dyżurnych ruchu o najechaniu na koniec pociągu towarowego. Ale nie uprzedzajmy kolejności faktów.
                                                                                c. d. n.

[EN57-002]

  O 04:55 dyżurny ruchu stacji Grajewo otrzymał za pomocą urządzeń srk telefoniczną informację, że poc. towarowy 79086 przybył do stacje Podlasek i zaraz o 04:56, uzyskał zgodę na wyprawienie do Podlaska poc. osobowego 79032 relacji Ełk - Białystok, który o 04:57 odszedł z Grajewa. Poc. ten prowadzony był lokomotywą spalinową SP45-101 (kabiną A do przodu) przez maszynistę, Andrzeja B. i młodszego maszynistę, Henryka M., a kierownikiem poc. była Janina M.
  Poc. składał się z 8 wagonów o ciężarze brutto 347 ton z tym, że rzeczywisty ciężar hamujący był większy od wymaganego o 251 ton. Należy tu dodać, że w kabinie A lokomotywy tego pociągu od ponad 7 miesięcy uszkodzony był radiotelefon, natomiast w tylnej kabinie B radiotelefon był czynny. W lokomotywowni Ełk lokomotywy SP45-101 nie obrócono tak, by prowadziła  poc. 79032 kabiną B z czynnym radiotelefonem. Pociągiem tym jechał z Grajewa do Podlaska dyżurny ruchu, Krzysztof L., który miał podmienić Aleksandra A. i objąć dzienną służbę na tej stacji.
  Wiedząc o tym, że pociągiem osobowym 79032 jechał zmiennik, Aleksander A. w dokumentach ruchowych i w dzienniku ruchu R146 wpisał przekazanie dyżuru o 04:56, wpisując m.in, że szlak do Grajewa był wolny, a szlak do Osowca był zajęty przez poc. 79086 i podpisał się. Nadal jednakże pełnił dyżur, bo zmiennika nie było.
   Zamówił u nastawniczego nastawni wykonawczej Pod-1 i zadysponował wjazd z Grajewa na tor nr 1 poc. osobowego 79032 i przystąpił do wypisania dla tego pociągu rozkazu szczególnego "S", który brzmiał: "zezwalam po otrzymaniu tylko tego rozkazu szczególnego przejechać obok wskazującego sygnał "stój" semafora wyjazdowego B do stacji Osowiec. Podlasek; Pd 05:10 Rsp A". Należy dodać, że w tym rozkazie dyżurny Aleksander A. skreślił wyrazy "sygnału nakaz jazdy". Dlaczego skoro ten rozkaz miał doręczyć kierownikowi pociągu i zgodnie z regulaminem technicznym stacji musiał jako dyżurny ruchu być przy poc. osobowym i podawać przed jego odejściem sygnał "nakaz jazdy"?
   O 05:10 wszedł na tor nr 1 poc. osobowy 79032. Wysiadł z niego zmiennik dyżurny ruchu, Krzysztof L., wsiadali do wagonów pasażerowie. Dyżurny ruchu Aleksander A. nie otrzymał potwierdzenia przybycia do Osowca poc. 79086 i nie miał telefonicznej zgody na wyprawienie do Osowca poc. osobowego 79032 oraz wiedział, że w poc. 79086 drugi wózek lokomotywy był zahamowany i musiał być zatrzymany na szlaku w celu usunięcia usterki; a więc miał wydłużony czas jazdy do Osowca. Mimo tego beztrosko zabrał z dyżurki blok rozkazów szczególnych "S" i udał się do lokomotywy poc. osobowego chcąc wręczyć maszyniście rozkaz szczególny zezwalający na wyjazd poc. 79032 do Osowca. Maszynista, Andrzej B., rozkazu nie przyjął i odesłał Aleksandra A. do kierownika poc. Aleksander A udał się do kierownika poc., Janiny M. Wręczył jej jeden egzemplarz rozkazu szczególnego "S" podając ustnie jego treść i jednocześnie zaoferował, jako dżentelmen, że drugi egzemplarz tego rozkazu sam doręczy maszyniście. Janina M. na oryginale podpisała otrzymanie rozkazu szczególnego "S". Aleksander A. udał się ponownie do lokomotywy, wręczył maszyniście (tym razem bez jego sprzeciwu) rozkaz, a ten podpisał doręczenie pytając, co się stało. Aleksander A odpowiedział: "blokada, jedź braciszku". Janina M. podała maszyniście sygnał "odjazd" i o 05:11 poc. osobowy 79032 odszedł z Podlaska na zajęty szlak do Osowca. Ani kierownik poc., ani drużyna trakcyjna nie przeczuwali, że za kilka minut miał nastąpić dramat spowodowany przez sympatycznego dyżurnego ruchu. Aleksander A. powolnym krokiem wrócił do pomieszczenia służbowego, a za nim wszedł zmiennik Krzysztof L., który dotychczas stał na zewnątrz.
  Po wejściu do nastawni dysponującej Aleksander A. przywitał się z Krzysztofem L. zamienił z nim kilka zdawkowych zdań, powiedział m.in., by przystąpił do przyjmowania kasy (dyżurni ruchu prowadzili na stacji Podlasek sprzedaż biletów), ponieważ musi odjechać z Podlaska około 06:00 poc. osobowym.
  Krzysztof L. sposobił się do przyjęcia kasy, a Aleksander A. przystąpił do rutynowych czynności służbowych. Wywołał telefonicznie dyżurnego ruchu stacji Osowiec, Jarosława M. i przekazał mu informację, że o 05:11 odszedł z Podlaska do Osowca poc. 79032. Na to przerażony Jarosław M. krzyknął: "czyś ty zwariował? Towarowy 79086 nie przybył jeszcze do Osowca, ma przygotowany wjazd na tor 4". Aleksander A. odkrzyknął: "jak to, już dawno powinien być u Ciebie"... Zdał sobie wtedy sprawę z tego co narobił. Poprosił Jarosława M. by sprawdził, czy poc. 79086  wchodzi już do stacji Osowiec. Jarosław M. zatelefonował do nastawniczego nastawni wykonawczej (położonej od strony Podlaska). Nastawniczy odpowiedział, że nie widać świateł czołowych poc. towarowego. Po tej informacji dyżurny ruchu, Aleksander A. wyłączył się i rozpoczął przez radiotelefon wywoływać maszynistów poc. osobowego 79032 i poc. towarowego 79086. Mijały jakże długie minuty i nikt z drużyn tych pociągów się nie zgłaszał. Rosło zdenerwowanie. Aleksander A. nie ustawał w wysiłkach. Wywoływał przez radiotelefon obydwa pociągi. Nadal bez skutku. Dopiero po upływie 4-5 min.  zgłosił się wreszcie maszynista poc. 79086, Stefan R., i usłyszał krzyk dyżurnego ruchu: "uciekajcie, puściłem na Was pociąg"! Stefan R. poinformował i jego, i dyżurnego ruchu z Osowca, że już za późno. Na to dyżurny ruchu Aleksander A. złamanym głosem powiedział: "stało się - osobowy najechał na koniec towarowego" i wyłączył się.
                                                                  c. d. n.

[EN57-002]

    Maszynista poc. 79032 Andrzej B. uruchomił lokomotywę i jednocześnie obserwował dyżurnego ruchu, czy przypadkiem nie poda on ręcznego sygnału "stój", ale dyżurny spokojnie szedł w kierunku nastawni dysponującej. Po wyjeździe ze stacji Podlasek Andrzej B. kontynuował jazdę do Osowca z prędkością około 70-71km/h. Po przejechaniu około 6 km, na łuku w lewo (patrząc w kierunku jazdy poc. 79032) o promieniu 1035m i długości 492m nagle, we mgle, z odległości około 100-80m, Andrzej B. i pomocnik, młodszy maszynista, Henryk M. zauważyli dwa czerwone światła sygnału końca pociągu. Andrzej B. natychmiast włączył hamulec nagłego hamowania i krzyknął do pomocnika:"uciekaj do maszynowni!" i razem wbiegli do przedziału maszynowego z tym, że w chwili zderzenia Henryk M. zdołał zaledwie minąć drzwi maszynowni. W wyniku nagłego hamowania prędkość poc. z 71km/h zmalała do 51km/h i z taką prędkością około 05:16 na 64,305 km poc. osobowy najechał na koniec poc. towarowego. Została rozbita kabina "A" lokomotywy spalinowej SP45-101 oraz zablokowane drzwi prowadzące do maszynowni tej lokomotywy. Andrzej B. i Henryk M. szczęśliwie nie doznali urazów cielesnych. Chcieli jak najszybciej wydostać się z maszynowni. Wiedzieli, że rozlane paliwo mogło zapalić się od rozgrzanego silnika, więc wyważyli drzwi maszynowni i wydostali się z pułapki. Teraz obaj udali się do tylnej kabiny "B", gdzie był czynny radiotelefon, ale drzwi zewnętrzne były zamknięte, a klucze od nich znajdowały się w rozbitej kabinie "A". Trzeba było wejść tam przez maszynownię. Po upływie około 3-5 min po pierwszym meldunku o wypadku podanym przez maszynistę poc. towarowego maszynista, Andrzej B., przez radiotelefon z kabiny "B" przekazał dyżurnemu ruchu stacji Podlasek i Osowiec meldunek o wypadku, żadając wezwania karetek pogotowia ratunkowego, komisji kolejowej i przedstawicieli MO. W czasie składania tego meldunku było słychać głos jednego z dyżurnych ruchu, który rozpaczliwym głosem kilka razy powtarzał: "co ja narobiłem?!". Dyżurny ruchu stacji Osowiec zawiadomił dyspozytora odcinkowego, zawiadowcę stacji, kontrolera ruchu, organa MO i SOK oraz wezwał karetkę pogotowia ratunkowego. Dyspozytor odcinkowy zakazał dyżurnemu ruchu, Aleksandrowi A., opuszczać stację Podlasek do czasu przybycia komisji kolejowej i funkcjonariuszy MO, a Krzysztofowi L. objąć służbę dyżurnego ruchu na stacji Podlasek.
  W wypadku zostało rannych dwóch pasażerów, trzy wagony rozbite a jeden uszkodzony, zniszczona została kabina "A" lokomotywy spalinowej SP45-101, z rozbitych wagonów towarowych wysypało się i zniszczyło około 10 t. pszenicy. Straty PKP wraz z kosztami usuwania skutków tego wypadku wyniosły 1576 tys. zł. Przerwa w ruchu poc. trwała prawie 11 godzin.
   Już po wypadku 30-10-1986 monterzy zabezpieczenia odcinków automatyki w Ełku i w Białymstoku przystąpili dziarsko do poszukiwania miejsca usterki w działaniu półsamoczynnej blokady liniowej na szlaku Osowiec – Podlasek. Sprawdzono urządzenia sterowania ruchem pociągów na stacji Podlasek, następnie na stacji Osowiec. Usterki nie znaleziono. Pozostało jeszcze sprawdzenie łączy napowietrznych między stacjami Osowiec – Podlasek. W końcu znaleziono przerwę na pierwszej parze linii napowietrznej (blok pozwolenia). Po przełączeniu tej pary przewodów na zastępczy obwód półsamoczynna blokada liniowa zaczęła działać. O 17:08 dokonano stosownego zapisu w książce kontroli działania urządzeń sterowania ruchem pociągów E1758 o usunięciu usterki, o prawidłowym działaniu półsamoczynnej blokady liniowej z wnioskiem o odwołanie telefonicznego zapowiadania poc. na szlaku Osowiec – Podlasek. O 17:15 odwołano telefoniczne zapowiadanie poc. na tym szlaku.
   Analizując okoliczności wypadku nie można pominąć faktu, że poc. 79032 prowadzony był lokomotywą SP45-101 kabiną "A" (do przodu), w której od dłuższego czasu nieczynny był radiotelefon. To uniemożliwiło po wyjeździe poc. ze stacji Podlasek zawiadomienie maszynisty o grożącym niebezpieczeństwie i zatrzymanie poc. osobowego w bezpiecznym miejscu, dzięki czemu skutki najechania na koniec poc. towarowego byłyby znacznie mniejsze.
    Starszy zawiadowca odcinka odpowiedzialny za sprawne działanie urządzeń radiołaczności twierdził, że sprawa wewnętrznej instalacji radiotelefonu na lokomotywie SP 45-101 powinna być dokonana w ZNTK podczas okresowej naprawy lokomotywy. Nie można się z tym zgodzić, ponieważ w § 39 ust. 8 instrukcji E36 jednoznacznie wskazano, że wymianę (naprawę) tych instalacji dokonuje służba automatyki i telekomunikacji z udziałem pracowników użytkownika.
    Sprawca najechania poc. 79032 na koniec poc. towarowego dyżurny ruchu, Aleksander A., w toku przesłuchania przyznał się do wyprawienia poc. osobowego na zajęty szlak, mimo że nie miał w dzienniku ruchu wpisanego potwierdzenia przybycia poc. 79086 do Osowca i nie zapytał dyżurnego z Osowca o wolną drogę dla poc. 79032. Natomiast określenie słów "nakaz jazdy" w rozkazie szczególnym "S" tłumaczył pomyłką, a jego przedwczesne wręczenie kłopotami rodzinnymi.
   Oczywiście zarówno sprawca wypadku, jak i pracownicy odpowiedzialni za przewlekłe usuwanie usterek w działaniu blokady, radiotelefonu oraz maszynista poc. 79086 zostali stosownie ukarani. Pozostała jeszcze sprawa nieprawidłowego przekazywania dyżurów przez dyżurnych ruchu na stacji Podlasek.
    Dyżurny ruchu kończący służbę dokonywał zapisu w dzienniku ruchu o zdaniu dyżuru lecz nadal pełnił obowiązki prowadząc ruch pociągów i wpisując je w tymże dzienniku pod uprzednio dokonanym wpisem o zdaniu służby. W tym czasie zmiennik przyjmował kasę biletowo-bagażową i po jej przyjęciu podpisywał w dzienniku R146 przyjęcie służby dyżurnego ruchu. Taki sposób przekazywania dyżurów na stacji Podlasek trwał dłuższy czas i mimo że naruszało to postanowienia § 9 ust. 7 przepisów ruchu R1, było tolerowane przez zawiadowcę stacji i kontrolera ruchu, za co Ci ostatni również ponieśli konsekwencje służbowe.
                                                         tekst inż. Władysław Ryński

[EN57-002]

   Noc 30-10-1967 powoli mijała. Była to typowo jesienna, mglista noc, choć było wyjątkowo ciepło. Na stacji Kretki nocną służbę dyżurnego ruchu pełnił zawiadowca stacji Stanisław Matlejewski. Służbę tą objął, jak zwykle, po całodziennej pracy na stanowisku zawiadowcy stacji. Dyżurny ruchu pełnił obowiązki nastawniczego na nastawni wykonawczej w miejsce chorego nastawniczego, bowiem mimo próśb i monitów zawiadowcy stacji na miejsce chorego nastawniczego oddział nie przysłał zastępstwa. Nie był to pierwszy jego dyżur, działo się tak już od 18-10-1967 kiedy to doręczono zawiadowcy stacji powiadomienie o dłuższej chorobie nastawniczego.
  Wobec nie przysłania nikogo przez oddział na zastępstwo, zawiadowca stacji zmuszony był objąć słuzbę dyżurnego ruchu, a dyżurnego ruchu posłać na nastawnię wykonawczą do pełnienia czynności nastawniczego.
  Takie rozwiązanie sprawy miało też i ujemne strony. Mianowicie trzeba było pogodzić czynności zawiadowcy stacji w dzień i służbę dyżurnego ruchu w nocy. Po dziennej pracy zmęczony zawiadowca stacji miał dyżurować w nocy, a po nocnej służbie znów zmęczony pełnić obowiązki zawiadowcy stacji. Tych okoliczności jednak nie wziął oddział ruchowo-handlowy pod uwagę.
   Poza tym w sytuacji jaka powstała, wynikła jeszcze jedna istotna sprawa. Wiadomo, że jeśli zawiadowca stacji przez dłuższy czas pełni dodatkowo obowiązki dyżurnego ruchu, to zanika funkcja bezpośredniego nadzoru, a sam zawiadowca nie mogąc podołać nałożonym obowiązkom zaniedbuje w miarę narastania zmęczenia obowiązki zawiadowcy stacji i dyżurnego ruchu. Wytwarza się niebezpieczna sytuacja, polegająca na tym, że zawiadowca, zamiast wymagać od podległego mu personelu prawidłowego pełnienia obowiązków służbowych, wbrew własnej woli staje się przykładem stopniowego lekceważenia przez podległych mu pracowników, którzy w krótkim czasie zaczynają go naśladować.
   Powróćmy jednak na stację Kretki.
   Gdy zawiadowca stacji zaproponował po raz pierwszy dyżurnemu ruchu - Jerzemu Siewiertowi - pełnienie służby nastawniczego na nastawni wykonawczej, poczuł się on dotknięty rzekomo za degradację, ale po perswazji zgodził się pełnić.
  Od tego czasu, tj. od 18-10-1967 zawiadowca stacji pełnił w turnusie obowiązki dyżurnego ruchu, a dyżurny ruchu nastawniczego. Stosunki między nimi ułożyły się tak, jak należało się spodziewać. Jerzy Siewert, wprawdzie nieoficjalnie, służył radą i pomocą swemu przełożonemu, kontrolował jego poczynania, a nierzadko w zależności od sytuacji ruchowej - doradzał.
   Ale nadeszła nocna służba z 30/31-10-1967. Do północy zawiadowca stacji, jakoś dawał sobie radę ze zmęczeniem, ale później, gdy częstotliwość ruchu poważnie zmalała, mimo że bronił się przed zaśnięciem, od czasu do czasu, zapadał w drzemkę przerywaną dzwonkami telefonów. Zmęczony Matlejewski wierzył, że na nastawni czuwa dyżurny ruchu Jerze Siewert, który w razie potrzeby udzieli pomocy, czy posłuży radą. Siewert jednak, znając sytuację na stacji, nie odmawiał sobie drzemki. Kto mógł mu w tym przeszkodzić, jeśli zawiadowca stacji sam dyżurował na nastawni dysponującej, a kontroler ruchu mógł na stację przyjechać poc. osobowym, a w najgorszym przypadku poc. towarowym. Zresztą gdy kontroler ruchu jechał poc. lub drezyną po swoim odcinku, dyżurni ruchu o tym wiedzieli. Wiedzieli też na jakiej stacji wsiadł do pociągu, gdzie wysiadł, co robił, i kiedy powróci do domu.
  Tak więc na stacji Kretki, po północy, panował względny spokój. Dopiero o 04:03, dyżurny ruchu stacji Rypin przerwał ciszę, pytając się stacji Kretki o "wolną drogę" dla spóźnionego poc. towarowego 1595. W związku z opóźnieniem o ponad 90 min poc. ten musiał być zatrzymany na stacji Kretki do skrzyżowania z poc. osobowym 11512, relacji Brodnica - Kutno. Dyżurny ruchu stacji Rypin zgodę otrzymał bez trudności i o 04:07, oznajmił odejście tego poc. ze stacji.
  Stanisław Matlejewski odnotował w dzienniku zapowiadania poc. najpierw godz. dania "wolnej drogi" dla poc. 1595, następnie godz. odejścia tego poc. ze stacji Rypin.
   W kilka minut później, o 04:15, dyżurny ruchu stacji Brodnica zapytał o "wolną drogę" dla poc. osobowego 11512, a po jej otrzymaniu podał odejście tego poc. o 04:20. I tym razem odnotował te dane w dzienniku zapowiadania poc.
   Nie wiadomo, czy to przez nieotrzeźwienie z drzemki, czy też przez niezastanowienie się, Stanisław Matlejewski zamówił o 04:16, na nastawni wykonawczej u dyżurnego ruchu Jerzego Siewerta drogę przebiegu na wjazd poc. towarowego z Rypina na tor główny zasadniczy nr 3 polecając jednocześnie, by zatrzymał ten poc. przed semaforem wjazdowym, "gdyby szedł za szybko", następnie obsłużył blok dania nakazu.
   Po otrzymaniu powiadomienia o odejściu poc. osobowego ze stacji Brodnica zgodnie z rozkładem jazdy, około 04:25, zawiadowca stacji zapytał telefonicznie Jerzego Siewerta, czy poc. ten już wchodzi do stacji. Otrzymał na to odpowiedź przeczącą, oraz zapewnienie, że jeszcze go nie widać, bo widocznie wlecze się jak "krowa".
                                                                 c. d. n.

[EN57-002]

  Odpowiedź ta nie wpłynęła na zmianę decyzji zawiadowcy stacji co do kolejności przyjęcia pociągów zbliżających się do stacji Kretki. Spokojnie zajął się sprzedażą biletów, przypuszczając, że do rozkładowego przybycia pociągu osobowego, tj. do godz. 04:35, pociąg towarowy wjedzie na tor nr 3 stacji Kretki. Postępowanie zawiadowcy stacji było tym bardziej niezrozumiałe, że postanowienia działki 14 regulaminu technicznego stacji, w sposób jednoznaczny ustalały, że w przypadku zbliżania się do stacji Kretki dwóch pociągów z przeciwnych kierunków pierwszeństwo wjazdu ma pociąg zdążający ze stacji Brodnica, a pociąg z kierunku Rypina powinien być zatrzymany przed semaforem wjazdowym. Kto jak kto, ale zawiadowca stacji powinien pamiętać o postanowieniach regulaminu technicznego stacji.
  Zdawać by się mogło, że dyżurny ruchu Jerzy Siewert, pełniący obowiązki nastawniczego na nastawni wykonawczej, zareaguje na tę nieprawidłowość we właściwy sposób. Jednak ani w czasie tej rozmowy, a ni w następnych minutach Siewert nie zainteresował się, czy pociąg osobowy jedzie zgodnie z rozkładem jazdy i nie przypomniał swemu przełożonemu postanowień regulaminu technicznego stacji. Taka interwencja dyżurnego ruchu była jak najbardziej pożądana, bowiem pociąg towarowy 1595 nie miał rozkładowego postoju na stacji Kretki, a musiał być na niej zatrzymany, a nadto przed semaforem  wyjazdowym w kierunku Brodnicy nie było tarczy ostrzegawczej odnoszącej się do niego. Jak z tego wynika, Jerzy Siewert, przy zamówieniu drogi przebiegu dla pociągu 1595, zgodził się na naruszenie przepisów przez swego zwierzchnika, a gdy pociąg wydłużył czas jazdy, nie sprzeciwił się jego niezaradności.
  Ale dlaczego pociąg towarowy wydłużył czas jazdy?
  Pociąg ten (1595) prowadził maszynista - Józef Pajewski i jego pomocnik - Jan Padliński, a na końcu pociągu jechał kierownik pociągu Franciszek Moś. Ciężar brutto pociągu był zgodny z rozkładem jazdy, hamulce zespolone działały sprawnie, a ciężar hamujący rzeczywisty, był większy od wymaganego. A więc wszystko było w porządku, a jednak na szlaku Rypin - Kretki pomocnik maszynisty, jak i potrosze sam maszynista zaniedbali utrzymania odpowiedniej temperatury w palenisku parowozu, pomocnik pociągnął w tym czasie iniektorem do kotła trochę za dużo wody, w wyniku czego, w odległości około 1500 - 2000 m przed stacją Kretki, ciśnienie pary w kotle spadło do 9 atmosfer i na nieznacznym wzniesieniu pociąg stanął. Nie było innej rady, jak tylko postać na szlaku około 10-25 min i "podrobić" ciśnienie. Kierownik pociągu tak był zajęty swymi czynnościami, że nie zauważył kilkunastominutowego postoju pociągu na szlaku. Potem już w czasie dochodzenia służbowego tłumaczył to tym, że nie wiedział, że pociąg - którego był kierownikiem - stał na szlaku.
   Gdy ciśnienie pary w kotle parowozu wzrosło już do 12 atmosfer, maszynista Józef Pajewski uruchomił pociąg , powoli pokonywał wzniesienie i zbliżał się do tarczy ostrzegawczej odnoszącej się do semafora wjazdowego, Jerzy Siewert zauważył, wyłaniające się z łuku wzniesienia światła czołowe pociągu towarowego i ustawił semafor wjazdowy (wraz z odnoszącą się do niego tarczą ostrzegawczą) na sygnał "wolna droga". Taki też sygnał (najpierw na tarczy ostrzegawczej, a potem na semaforze wjazdowym) widzieli maszynista Józef Pajewski i jago pomocnik. Na tej podstawie przyjęli, że przez stację Kretki będą mieli przelot, a w miarę jak wzrastało ciśnienie pary w kotle, stopniowo zwiększali szybkość pociągu. Przy mijaniu semafora wjazdowego szybkość pociągu wynosiła około 20km/h, a w obrębie stacji Kretki już około 40-45km/h. Jak widać z tego Jerzy Siewert pociągu towarowego nie zatrzymał przed semaforem wjazdowym - mało tego, w chwili gdy pociąg przejeżdżał obok nastawni wykonawczej tj. około 04:36, Stanisław Matlejewski telefonicznie ponaglał Jerzego Siewerta, by szybko rozwiązał drogę przebiegu i dał mu blok zgody na tor nr 2, na przyjęcie pociągu osobowego z Brodnicy, który stał już przed semaforem wjazdowym.
   Siewertowi nie trzeba było dwa razy powtarzać, wiedział, że zawiadowca proponuje przedwczesne rozwiązanie drogi przebiegu. Szybko więc ustawił semafor wjazdowy na sygnał "stój", zwalniaczem kluczowym zwolnił blok przebiegowo-utwierdzający w chwili, gdy jeszcze prawie połowa pociągu znajdowała się przed pierwszą zwrotnicą wjazdową i nie wiedząc, czy wjeżdża cały poc., czy też nie, zwrócił blok otrzymania nakazu, zablokował blok dania zgody na wjazd pociągu osobowego z Brodnicy na tor nr 4 i gdy koniec pociągu minął miejsce wyznaczone regulaminem technicznym stacji, podszedł do zwrotnicy prowadzącej z toru nr 4 na tor nr 3, by ją przełożyć w położeniu minusowe - na wjazd poc. osobowego z Kretek do Rypina.
                                                              c. d. n.

[EN57-002]

   Zawiadowca stacji - Stanisław Matlejewski czekał niecierpliwie na blok zgody na wjazd na tor nr 4 poc. osobowego z Brodnicy. Wcześniej już przełożył zwrotnicę do strony stacji Brodnica w położenie minusowe na tor nr 4, a teraz obsłużył już tylko blok przebiegowo-utwierdzający i ustawił semafor wjazdowy dla pociągu osobowego na sygnał zezwalający. Działo się to wtedy, gdy czoło poc. towarowego, jadącego już z szybkością około 40-45 km/h znajdowało się około 300-400m od budynku stacyjnego, w którym mieści się nastawnia dysponująca.
  Poc. 11512 zatrzymał się przed semaforem wjazdowym do stacji Kretki około 04:33. Dopiero po 6 minutowym postoju tj. około 04:39 na semaforze wjazdowym ukazał się sygnał zezwalający. Maszynista podał wtedy sygnał "baczność" i uruchomił pociąg.
   Powróćmy jeszcze do poc. 1595. Jak już wyżej wspomniano, w czasie wjazdu do stacji Kretki szybkość tego poc. wrosła do 40-45km/h. Widocznie maszynista chciał nadrobić opóźnienie poc. wywołane postojem na szlaku i prowadził przez stację Kretki poc. z otwartą przepustnicą, choć nie widział jeszcze obrazu semafora wyjazdowego (który nie miał tarczy ostrzegawczej). Dyżurnego ruchu nie było na peronie i nikt nie podawał mu sygnału "nakaz jazdy". Jechał więc, licząc się chyba z tym, że semafor wyjazdowy będzie ustawiony na sygnał "wolna droga", a dyżurny ruchu w ostatniej chwili wybiegnie z pomieszczenia służbowego i poda mu sygnał. 
   Prawdopodobnie takiego przekonania był i pomocnik maszynisty, bo jakoś dziwnie obojętnie patrzył na poczynania swego przełożonego.
  W chwili, gdy czoło poc. towarowego z dużą szybkością mijało budynek stacyjny, a parowóz nadal pracował mimo wyraźnie widocznego już sygnału "stój" na semaforze wyjazdowym z pomieszczenia służbowego wybiegł Stanisław Matlejewski podając latarką i trąbka sygnały "stój". Nikt jednak na nie nie reagował.
   Po minięciu budynku stacyjnego maszynista Józef Pajewski z odległości około 150m zauważył wreszcie sygnał "stój" na semaforze wyjazdowym, nim jednak zamknął przepustnicę i uruchomił hamulec zespolony - czoło poc. mijało już maszt semafora wyjazdowego. Stało się już całkowicie jasne, że zderzenie pociągów jest nieuniknione.
   Maszynista poc. osob. 11512 Stanisław Lewandowski, po ruszeniu sprzed semafora wjazdowego i przejechaniu już około 50m, ze zdziwieniem, a następnie z przerażeniem zauważył, jak z łuku w wykopie wyłaniały się światła czołowe wyjeżdżającego szybko ze stacji Kretki poc., użył hamulca nagłego hamowania, zamknął przepustnicę, ustawił nawrotnicę na jazdę do tyłu i ponownie ją otworzył, poc. osobowy gwałtownie hamował, a maszynista i jego pomocnik mocno zaparli się nogami w podłogę, chwycili się za obudowę kotła i czekali na najgorsze. W chwili, gdy poc. osobowy zatrzymywał się nastąpiło zderzenie w odległości około 50-60m od pierwszej zwrotnicy wjazdowej do stacji Kretki. Potężny huk doniósł zawiadowcy stacji i dyżurnemu ruchu, że nastąpił tragiczny finał naruszenia postanowień przepisów i regulaminu technicznego stacji, ale nie tylko oni bo i maszynista Józef Pajewski i jego pomocnik Jan Padliński całkowicie zlekceważyli se podstawowe obowiązki służbowe.
    Siła zderzenia była duża, gdyż poc. towarowy z szybkością około 30km/h najechał na zatrzymujący się poc. osobowy i przesunął go do tyłu około 43m.
   A skoro uderzenie było silne, to i skutki poważne: 5 osób odniosło poważne obrażenia cielesne, a 8 dalszych doznało drobniejszych okaleczeń. Obydwa parowozy zostały uszkodzone, dwa wagony osobowe i jeden towarowy, z uwagi na rozmiar uszkodzeń przeznaczono do skreślenia z inwentarza, kilka wagonów skierowano do naprawy. Niedbalstwo czterech pracowników, które w sumie trwało w czasie około 20 minut przysporzyło ponad 364 tys. złotych strat.
    Genezą powstania tego wypadku jest zagadnienie roli i właściwego nadzoru.
    Oddział zbagatelizował chorobę nastawniczego i nie rozpatrzył wnikliwie możliwości spełnienia obowiązków przez pracowników stacji Kretki, w szczególności zawiadowcy stacji.
    Zawiadowca stacji, kierownik podstawowej komórki organizacyjnej w służbie ruchu, nie może pełnić podwójnych obowiązków, bo zawsze któreś z nich zaniedba. Wyraźnie rysuje się tu sprawa autorytetu i waga stanowiska zawiadowcy stacji. Jeśli ma on być kierownikiem podstawowej jednostki organizacyjnej, od której zależy bezpieczeństwo i sprawność przewozowa kolei, to należy mu nie tylko umożliwić, ale też i czasem pomóc w należytym spełnianiu trudnych obowiązków.
    Postępowanie maszynisty poc. 1595 i jego pomocnika w czasie przejazdu przez stację Kretki, charakeryzowało się niemal całkowitym zobojętnieniem na obowiązujące ich przepisy i instrukcje oraz zupełnym brakiem czujności. Można zaryzykować twierdzenie, że jest to następstwem utrzymujących się na niektórych stacjach zaniedbań pracowników służby ruchu, w zakresie prowadzenia ruchu pociągów i w tych warunkach niektórzy maszyniści "wypracowali" sobie niezgodne z przepisami postępowanie w czasie jazdy, które na prawach wzajemności nie jest krytykowane przez ruchowców.
    Dochodzi więc do tego, że zamiast określonej przepisami wzajemnej kontroli postępowania i czujności pracowników służb ruchu i trakcji przy prowadzeniu ruchu pociągów - występuje wzajemna pobłażliwość i tolerowanie nieprzestrzegania praw gwarantujących bezpieczeństwo ruchu na kolei. A wynika to głównie z niedowładu bezpośredniego nadzoru, jak to ilustruje przykład stacji Kretki.

                                                                      tekst inż. Władysław Ryński

[EN57-002]

    Dzień 16-12-1985, a zwłaszcza godziny wieczorne były typowe dla słotnej, później jesieni. Tak też było na stacji w Żmigrodzie, w woj. wrocławskim.
    0 16:55 przybył na tor główny dodatkowy nr 4 poc. zbiorowy 175 relacji Wrocław Popowice - Żmigród z 33 wagonami po za- i wyładunek. Lokomotywa odjechała, a na torze nr 4 od strony nastawni wykonawczej Zd1 (od strony Rawicza) wagony pozostały. Natomiast od strony nastawni dysponującej Zd (położonej od strony Wrocławia, a odległej od nastawni wykonawczej Zd1 o około 700 m) na długości około 400 m to ten był wolny.
    Podstawienie tych wagonów na punkty ładunkowe przy torach 10, 12 i 22, a więc wykonanie manewrów, zgodnie z rozkładem jazdy i regulaminem technicznym stacji, miało nastąpić lokomotywą i przez drużynę konduktorską poc. zbiorowego 76872.
  O 18:00 na nastawni dysponującej Zd nocną służbę rozpoczął dyżurny ruchu, Bronisław R., posiadający kilkuletnią praktykę i doświadczenie na tym stanosiwku. Nieco później, bo o 18:30 na nastawni wykonawczej Zd1 dyżur objął 22 letni nastawniczy, Robert K., pracujący na PKP jedensty miesiąć, a na stawnisku nastawniczego siódmy.
  O 17:54 z posterunku odstępowego Korzeńsko (położonego na szlaku Rawicz - Żmigród) odszedł poc. zbiorowy 76872 relacji Rawicz - Wrocław Brochów, prowadzony lokomotywą spalinową SM31-68 przez maszynistę, Mariana M. (24 letniego, pracującego na PKP 6 lat, a będącego maszynistą zaledwie 4 miesiące) i jego pomocnika, młodszego maszynistę, Grzegorza K. (lat 21 pracującego na tym stanowisku ponad 2 lata). Drużynę konduktorską tego poc. stanowili: kierownik poc., Władysław B., (lat 49), posiadający wieloletnią praktykę i doświadczenie na tym stanowisku) i konduktor hamulcowy, Eugeniusz Ceglewski (26 lat, z kilkuletnią praktyką na tym stanowisku).
  Poc. 76872 został przyjęty na tor nr 2 stacji Żmigród i zatrzymał się o 18:04. Dyżurny ruchu, Bronisław R., omówił z kierownikiem poc., Władysławem B., pierwszy etap pracy manewrowej na stacji Żmigród, w wyniku którego:
- 27-wagonowy skład poc. zbiorowego 76872 został od strony nastawni dysponującej Zd przestawiony na tor nr 4 (częściowo zajęty wagonami od strony nastawni wykonawczej). Odczepiono wagony, ale przy lokomotywie pozostawiona wagon służbowy (brankard). Jak po wypadku wyjaśnił kierownik poc. wagon ten musiał być przy lokomotywie podczas manewrów, ponieważ on i konduktor pozostawili w nim swoje torby służbowe, więc wozęnie wagonu służbowego miało zapobiec kradzieży toreb;
- następnie lokomotywa SM31-68 wraz z wagonem służbowym (brankardem) zjechała na tor ładunkowy, gdzie doczepiono wagon załadowany rybami słodkowodnymi i na sygnały podane przez dyżurnego ruchu z nastawni dysponującej zjechała na tor nr 3 przez tory główne zasadnicze nr 2 i nr 1. Wagon z rybami miał być doczepiony do końcowego wagonu pociągu osobowego 6727, relacji Wrocław - Poznań;
- po około 20-minutowym postoju na torze nr 3 i po wjeździe o 19:05 na tor nr 1 poc. osobowego 6727 do tego pociągu doczepiono wagon z rybami i po uproszczonej próbie hamulca zespolonego o 19:11 poc. wyruszył w dalszą drogę.
  Pierwszy, spokojny etap pracy manewrowej na stacji Żmigród został zakończony.
  Całkowicie odmiennie miały przebiegać manewry w drugim etapie w okręgu nastawni wykonawczej Zd1, gdzie nadzór ze strony dyżurnego ruchu z nastawni dysponującej, położonej na drugim końcu stacji w odległości ok. 700 m był faktycznie żaden.
  Po odjeździe poc. osobowego 6727 ze stacji Żmigród dyżurny ruchu, Bronisław P., omówił z kierownikiem poc. Władysławem B., dalszy ciąg pracy manewrowej. Miała odbywać się w okręgu nastawni wykonawczej Zd1, a polegała na zabraniu z toru nr 4 ze składu 23 wagonów (z poc. zbiorowego nr 175) trzech lub dwóch grup wagonów i podstawieniu ich na tory ładunkowe nr 10, 12 i 22, a mianowicie grupę 10 wagonów czteroosiowych należało odstawić na tor ładunkowy nr 10, a pozostałą grupę wagonów podstawić na tory ładunkowe nr 12 i 22.
   W tym celu lokomotywa SM31-68 miała przejechać torem nr 8 z okręgu nastawni dysponującej Zd do okręgu nastawni wykonawczej Zd1.
   Dyżurny ruchu telefonicznie omówił zakres pracy manewrowej z nastawniczym, Robertem K., dodając że szczegóły ruchów manewrowych omówił z nim kierownik pociągu.
  Po opuszczeniu nastawni dysponującej kierownik poc. spotkał przed budynkiem stacyjnym zawiadowcę stacji, który udzielił mu dodatkowych wytycznych co do miejsca podstawienia wagonów na tory ładunkowe nr 10, 12 i 22, co Władysław B. przyjął do wiadomości i obiecał ściśle się zastosować. Po tej rozmowie kierownik poc. poinformował konduktora Eugieniusza C., o zakresie pracy manewrowej, dodał jednak, że każdorazowo podczas manewrów będzie wydawał mu operatywne polecenia.
                                                                   c. d. n.

[EN57-002]

 Zupełnie inaczej omawiano plan pracy manewrowej w okręgu nastawni wykonawczej z maszynistą lokomotywy SM31-68. Kierownik poc., Władysław B., dobrze znający układ torowy stacji Żmigród silił się na to, by jak najbardziej dostępnie wytłumaczyć Marianowi M. zakres pracy manewrowej, omawiając poszczególne jazdy na odpowiednie tory.
  Maszynista, Marian M., uważnie słuchał, przytakiwał głową i gdy Władysław B. kończył - i wydawało mu się, że maszynista należycie zrozumiał plan pracy manewrowej - nie będzie trzeba tego wszystkiego powtarzać - wtedy Marian M. oświadczył, że wszystko w porządku, ale on nie zna dokładnie układu torowego stacji, a zwłaszcza torów ładunkowych i dlatego będzie wykonywał ruchy manewrowe tylko na podawane sygnały.
Władysław B. rad nie rad musiał się zgodzić.
By lepiej zrozumieć dalsze wydarzenia w okręgu nastawni wykonawczej Zd1, należy poznać kilka szczegółów układu torowego w okręgu tej nastawni. Przedłużeniem toru głównego dodatkowego nr 4 był tor wyciągowy nr 26 w kierunku północnym (w kierunku Rawicza), położony na niedużym nasypie, równolegle (nieco wyżej) w stosunku do toru głównego zasadniczego nr 2. Jego długość wynosiła 200m, a w przypadku wykonywania manewrów z torów nr 4 i 6 jego długość mogła wynosić około 250m. Zakończony był poduszką piaskową długości około 40m i kozłem oporowym.
Teren wzdłuż toru wyciągowego był dobrze oświetlony, a latarnia sygnału Z1, usytuowana przed poduszką piaskową, była elektryczna. Umożliwiało to bezpieczne wykonywanie manewrów przy jednoczesnym ruchu pociągów po torze głównym zasadniczym nr 2. Jedynie podczas jazd pociągów po torach parzystych głównych dodatkowych obowiązywało przerwanie pracy manewrowej. Przed rozpoczęciem manewrów nastawniczy nastawni wykonawczej Zd1, Robert K., oświetlił teren okręgu tej nastawni, w tym tor wyciągowy nr 26. W toku dochodzenia służbowego zainteresowani pracownicy różnie zeznawali na temat oświetlenia toru wyciągowego nr 26. Jedni twierdzili, że był prawidłowo oświetlony, inni, że nie był oświetlony. Niektórzy zmieniali zeznania zależnie od tego, w jakim charakterze byli przesłuchiwani.
Tymczasem dyżurny ruchu, po omówieniu z kierownikiem pociągu i z nastawniczym nastawni wykonawczej drugiego etapu pracy manewrowej, skierował z toru nr 1 przez tor nr 2, torem nr 8 z okręgu nastawni dysponująej do okręgu nastawni wykonawczej Zd1 lokomotywę spalinową SM31-68 pchającą brankard. Według wyjaśnień kierownika poc., Władysława B., jako kierującego manewrami, zatrzymał on lokomotywę spalinową SM31-68 na torze nr 8 przed ukresem, a sam udał się pod nastawnię wykonawczą Zd1 i tam - w sposób wprawdzie lakoniczny, ale jednoznaczny poinformował nastawniczego o przewidzianej  pracy manewrowej, a informacja ta miał zawierać następujące dyspozycje:
- lokomotywę z toru nr 8 na tor nr 4, skąd z grupą wagonów na tor nr 10,
- z toru nr 10 lokomotywę ponownie na tor nr 4, skąd z wagonami na tor nr 12 i na tor nr 22.
Dalsze jazdy manewrowe miały być omówione po wykonaniu tych ruchów manewrowych. Tymczasem według nastawniczego kierownik poc. w ogóle nie omawiał z nim zakresu pracy manewrowej w okręgu nastawni wykonawczej Zd1, zresztą podobnie jak nie czynił tego żaden inny kierownik pociągu. On, jako nastanwiczy, o zakresie pracy manewrowej zawsze dowiadywał się od dyżurnego ruchu z nastawni dysponującej, ale był to w zasadzie ogólny plan pracy. Robert K,. podał że nigdy nie wiedział, ile wagonów ciągnie lokomotywa manewrowa (również 16-12-1985) Dla niego było to bardo istotne, bowiem jeżeli skład manewrowy miał więcej niż 10 wagonów, to skierowałby go na tor wyciągowy nr 26 (mieszczący właśnie tyle wagonów), a jeżeli skład manewrowy miał więcej niż 10 wagonów, to kierował go na tor główny zasadniczy nr 2, najczęściej bez wiedzy i zgody dyżurnego ruchu. Przy tej okazji Robert K. wyraził nadzieję, że może kiedyś ktoś z nadzoru, np. zawiadowca stacji lub kontroler ruchu wizytując wykonywanie manewrów w okręgu nastawni wykonawczej Zd1 spowodują, by kierownicy pociągów jako kierujący manewrami szczegółowo i na bieżąco informowali nastawniczych o liczbie przestawianych wagonów.
                                                                    c. d. n.

[EN57-002]

  Po otrzymaniu od dyżurnego wiadomości, że torem nr 8 z okręgu nastawni dysponującej do okręgu nastawni wykonawczej przejdzie lokomotywa manewrowa, Robert K. przygotował drogę przebiegu z toru nr 8 na tor wyciągowy nr 2 i wyświetlił na semaforze wyjazdowym F2/m z toru nr 8 sygnał "jazda manewrowa dozwolona". Wkrótce po torze nr 8, w pobliżu tego semafora, zatrzymała się lokomotywa spalinowa pchająca wagon. Z tego wagonu lub lokomotywy wysiadł pracownik kolejowy i udał się w kierunku torów nr 10 lub 12. Po chwili lokomotywa została uruchomiona. Następnie Robert K. zatrzymał ją (wraz z brankardem) za zwrotnicą nr 24 i po jej przełożeniu do położenia zasadniczego, na sygnał manewrowy "do mnie" lokomotywa ta zeszła na tor nr 4.
   Nastawniczy nie wiedząc, ile wagonów będzie zabierane tą lokomotywą z toru nr 4, by je odstawić na tor nr 1o lub 12 (a przypuszczał, że ponad 10), przygotował drogę przebiegu dla jazdy manewrowej z toru nr 4 na tor główny zasadniczy nr 2 i wyświetlił na semaforze wyjazdowym G2/m (z toru nr 4) sygnał "jazda manewrowa dozwolona". Oczywiście przed przygotowaniem drogi przebiegu dla jazdy manewrowej na tor nr 2 nie uzyskał na to zgody dyżurnego ruchu.
  Powyższe tłumaczenie nastawniczego budzi wątpliwości, a mianowicie nic nie stało na przeszkodzie, by Robert K. swoje spostrzeżenie oraz trudności we współpracy z kierownikami pociągów zgłaszał dyżurnemu ruchu i zawiadowcy stacji.
  Całkowicie  nieprzekonujące jest tłumaczenie co do kierowania jazd manewrowych na tor główny zasadniczy nr 2 bez wiedzy i zgody dyżurnego ruchu. Wydaje się, że dla Roberta K. przepis był przepisem, a praktyka praktyką. Prawdopodobnie podczas praktycznego przygotowania do zawodu nauczył się lekceważyć ten obowiązek, a gdy już został samodzielnym nastawniczym weszło mu w krew nieuzyskiwania zgody od dyżurnego ruchu na jazdy manewrowe.
  Powróćmy do kierownika pociągu, Władysława B. Przed odejściem lokomotywy SM31-69 z okręgu nastawni dysponującej do okręgu nastawni wykonawczej Władysław B. polecił konduktorowi hamulcowemu, Eugeniuszowi C., zjechać w okręgu nastawni wykonawczej lokomotywą na tor nr 4, doczepić do niej 10 wagonów czteroosiowych, następnie na sygnał z nastawni wykonawczej wyjechać poza zwrotnicę nr 24 (kierującą na tory nr 4,6,8) i ponownie na sygnał z nastawni zjechać z tymi wagonami na tor nr 10, by tam ustawić ręcznie przekładane zwrotnice oraz sprawdzić miejsce, gdzie te wagony mają być pozostawione. Tak zrobił. Wysiadł z lokomotywy na torze nr 8 w okręgu nastawni wykonawczej Zd1. Tu należy dodać, że przed zadysponowaniem jazdy lokomotywy z 10 wagonami z toru nr 4 na tor ładunkowy nr 10 miał obowiązek:
- najpierw sprawdzić miejsce na torze nr 10, gdzie miały być podstawione wagony (czy nie było przeszkód do tej jazdy manewrowej) oraz przestawić ręcznie zwrotnice na jazdę na ten tor;
- następnie zająć miejsce na czele składu manewrowego, tj. na wagonie służbowym (brankardzie), a konduktor hamulcowy na ostatnim wagonie lub odwrotnie - polecić konduktorowi jechać na wagonie służbowym, a sam zająć miejsce na ostatnim wagonie.
  Było jednak inaczej. Konduktor, Eugeniusz C., zjechał lokomotywą na tor nr 4, odczepił 10 wagonów z grupy 23 wagonów. Podłączył je na sprzęgi cięgłowy i przewodu głównego z lokomotywą. Nastąpiło zahamowanie składu 10 wagonów hamulcem zespolonym. Maszynista wyluzował hamulce zespolone i oczekiwał na sygnał manewrowy "ode mnie", który miał podać konduktor hamulcowy. Tenże, po wyluzowaniu hamulca zespolonego w składzie 10 wagonów i widząc na semaforze wyjazdowym sygnał "jazda manewrowa dozwolona" oraz dodatkowo podawane światłem z nastawni wykonawczej sygnały ręczne "do mnie", podał latarką sygnał "ode mnie" i maszynista, Marian M., uruchomił lokomotywę, godząc się na to, że na czele składu manewrowego, czyli na pchanym przez lokomotywę brankardzie, nie było nikogo z drużyny konduktorskiej. Trzeba tu podkreślić, że brankard swym gabarytem ograniczał widzialność toru (drogi przebiegu). Z kabiny maszynisty przeszkody lub sygnały stałe przy torze były widoczne dopiero z odległości 100m i to po wychyleniu się w granicach owiewek.
  Mimo tych niekorzystnych warunków obserwowania przedpola maszynista prowadził skład manewrowy z prędkością około 20km/h. Skład szedł obok toru wyciągowego nr 26, dobrze oświetlonego, mając go po lewej stronie (patrząc w kierunku jazdy) nie zwracając uwagi na to, czy z końca składu manewrowego były podawane sygnały, czy nie. Właśnie w tym czasie z nastawni wykonawczej, jak i przez konduktora hamulcowego po stronie maszynisty, były podawane światłem sygnały ręczne najpierw "stój", a następnie "do mnie", ponieważ koniec składu manewrowego dość dawno minął już ukres rozjazdu nr 24 (kierującego tabor na tory nr 4, 6, 8 ) i całą długością toczył się już torem nr 2. W końcu maszynista, Marian M., patrząc przez zasuniętą szybę bocznego okna kabiny zauważył, że lokomotywa minęła latarnię sygnału Z1 przed poduszką piaskową kozła oporowego, a następnie sam kozioł oporowy toru wyciągowego nr 26 i rozpoczął hamowanie składu, manewrowego zatrzymując czoło składu. Dopiero wtedy maszynista Marian M. otworzył boczne okno kabiny i spojrzał do tyłu w kierunku nastawni wykonawczej Zd1 - zobaczył podawane światłem z nastawni i z końca składu sygnały "do mnie". Widząc to Marian M. wyluzował hamulec, podał krótki sygnał gwizdawką lokomotywy na znak, że zrozumiał i rozpoczął spychanie składu manewrowego w kierunku nastawni wykonawczej. Należy tu dodać, że sygnały ręczne "stój", a następnie "do mnie", podawane z nastawni wykonawczej przez konduktora hamulcowego, nie były widoczne ze stanowiska młodszego maszynisty. Nie oznaczało to jednak, że był on zwolniony od interesowania się przebiegiem pracy manewrowej. Wkrótce lokomotywa manewrowa minęła nastawnię wykonawczą, a skład manewrowy wchodził na tor ładunkowy nr 10.
                                                                         c. d. n.

[EN57-002]

  Podczas dochodzenia służbowego Marian M. tłumaczył nieobserwowanie  sygnałów podawanych z nastawni wykonawczej i przez konduktora hamulcowego tym, że od strony zachodniej (po której zresztą podawane były najpierw sygnały „stój”, a następnie „do mnie”) wiał dokuczliwy wiatr z deszczem i śniegiem dlatego miał zasuniętą szybę w bocznym oknie, a to uniemożliwiało mu obserwowanie nastawni  i końca składu.
  Po zjechaniu składu 10 wagonów czteroosiowych na tor na 10 i zatrzymaniu się w miejscu wskazanym przez kierownika pociągu, konduktor hamulcowy, Eugeniusz C., otrzymał następne zadanie. Polegało ono na zjechaniu lokomotywą ponownie na tor nr 4 i zabraniu z tego toru pozostałych 13 wagonów oraz na podstawieniu tych wagonów na tory ładunkowe nr 12 i 22.
Jednocześnie kierownik pociągu poinformował Eugeniusza C., że pozostaje, ponieważ musi sprawdzić miejsca na torach, gdzie mają być podstawione wagony pod wy- i załadunek oraz ręcznie przełożyć zwrotnice do odpowiednich położeń.
  I tym razem kierownik pociągu Władysław B. nie zajął miejsca w składzie 13 wagonów razem z konduktorem hamulcowym. Zapytany o to już po wypadku Władysław B. wyjaśnił, że doskonale wiedział, że na czołowym wagonie – brankardzie powinien jechać on lub konduktor hamulcowy, by obserwować drogę przebiegu i podawać maszyniście odpowiednie sygnały. Nie obsadził wagonu służbowego (brankardu) i polecił konduktorowi hamulcowemu jechać na końcu składu, a sam pozostał przy torach ładunkowych nr 12 i 22, tylko dlatego że chciał możliwie szybko wykonać pracę manewrową.
  Ta argumentacja kierownika pociągu Władysława B., jest całkowicie nie do przyjęcia. Za każdym razem przed zabraniem z toru nr 4 grupy wagonów można było przez odpowiednie ręczne przestawienie zwrotnic przygotować drogę przebiegu na tory ładunkowe i sprawdzić, czy nie było przeszkód do jazd na te tory.
  Powracając jednak do wydarzeń, należy zauważyć, że konduktor hamulcowy, Eugeniusz C., bez zastrzeżeń przyjął polecenie kierownika pociągu i przystąpił do realizowania tego polecenia. Odczepił lokomotywę od odstawionych na tor nr 10 dziesięciu wagonów i widząc podawane światłem z nastawni wykonawczej sygnały „do mnie”, wsiadł na stopień brankardu, podał maszyniście latarką sygnał „do mnie”, a ten uruchomił lokomotywę z brankardem. Po minięciu zwrotnicy nr 24 lokomotywa została zatrzymana i po przełożeniu zwrotnicy do położenia zasadniczego zjechała na tor nr 4. Tu konduktor hamulcowy połączył ją na sprzęgi: cięgłowy (śrubowy) i przewodu głównego hamulcowego z grupą 13 wagonów stojących na tym torze. Nastąpiło zahamowanie  wagonów, a maszynista wyluzował je przez uzupełnienie ciśnienia w głównym przewodzie hamulcowym.
W czasie, gdy na torze nr 4 konduktor hamulcowy, Eugeniusz C., przygotował 13 wagonów do przestawiania z tego toru na tory ładunkowe nr 12 i 22, nastawniczy, Robert K., tym razem przewidując, że zgodnie z rozkładem jazdy niedługo może odejść z Korzeńska pociągu osobowy nr 5612, przygotował drogę przebiegu dla przejścia trakcji manewrowej z toru nr 4 na tor wyciągowy nr 26 i wyświetlił dla tego ruchu na semaforze wyjazdowym G2/m sygnał „jazda manewrowa dozwolona”. Jednak nikogo nie uprzedził o zmianie toru, na który miał być wyciągany skład manewrowy z toru nr 3. Również i tym razem Robert K. nie został poinformowany, ile wagonów będzie zabieranych z toru nr 4. Po wyświetleniu sygnału „jazda manewrowa dozwolona” konduktor  hamulcowy, Eugeniusz C., zajął miejsce na ostatnim, 13 wagonie i podał maszyniście sygnał „ode mnie”, Marian M. uruchomił lokomotywę. Tak jak poprzednio na przodzie pchanego brankardu nie było konduktora ani kierownika z czym się maszynista Marian M. godził, choć nakładało to na niego i jego pomocnika obowiązek wzmożonej obserwacji przedpola.
 Tymczasem o 19:31 odblokował się blok końcowy półsamoczynnej blokady liniowej oznajmiający odejście pociągu z posterunku odstępowego Korzeńsko. Tym razem był to pociąg osobowy 5612 (relacji Olsztyn – Wrocław) prowadzony elektrowozem EU07-099 przez maszynistę, Mariana C., z lokomotywowni Poznań Franowo i przez drużynę konduktorską z Iławy (kierownika pociągu, konduktora rozdawcę i dwóch konduktorów rewizyjnych). Pociąg ten składał się z 9 wagonów o ciężarze całkowitym 398 t i rzeczywistym  ciężarze hamującym 544 t.
  Dyżurny ruchu st. Żmigród, Bronisław R. po otrzymaniu oznajmienia odejścia z Korzeńska pociągu 5612 zamówił telefonicznie u nastawniczego nastawni wykonawczej Zd1 przygotowanie drogi przebiegu dla tego pociągu na tor nr 2 i po chwili zablokował blok dania nakazu. Na nastawni wykonawczej odblokował się blok otrzymania nakazu. W tym czasie Robert K., mając w położeniu zasadniczym zwrotnice wchodzące w ten przebieg, zamknął je drążkiem przebiegowym, zablokował blok przebiegowy utwierdzający i ustawił na semaforze wjazdowym J1/2 sygnał zezwalający dla pociągu 5612.
  A w składzie manewrowym jadącym z toru nr 4 na tor nr 26 maszynista Marian M. mijając nastawnię Zd1 jechał z prędkością około 20km/h. Drogi tj. toru po którym jechał, nie obserwował. Jak poprzednio miał zasuniętą szybę bocznego okna kabiny, choć wiedział, że:
- tym razem jazda manewrowa odbywała się po torze wyciągowym, a nie po torze nr 2, ponieważ po jego stronie w kabinie maszynisty nie było już toru równoległego do jazdy,
- przed lokomotywą pchany był wagon służbowy, na którym nie było pracownika (pilota), i który ograniczał widoczność.
To ciężkie naruszenie obowiązków służbowych i tym razem Marian M. tłumaczył tym, że wiał dokuczliwy wiatr niosący deszcz ze śniegiem. Powinien on stanowczo egzekwować od młodszego maszynisty obserwowanie przedpola, ponieważ ten miał lepsze warunki (z jego strony nie wiał wiatr z deszczem i śniegiem).
Tymczasem gdy ostatni wagon składu manewrowego zbliżał się do rozjazdu nr 24 (kierującego na tory nr 4,6,8) konduktor hamulcowy i nastawniczy nastawni wykonawczej zaczęli światłem w kierunku czoła składu manewrowego podawać sygnał „stój”, ale – jak i poprzednio – maszynista  na nie nie reagował. Po przejechaniu jeszcze około 40-50m obaj słyszeli zgrzyt, trzask i skład manewrowy gwałtowanie się zatrzymał. Obaj byli pewni, że skład manewrowy zatrzymał się na podane przez nich sygnały „stój”. Więc po przygotowaniu drogi przebiegu na jazdę na tor nr 12, zaczęli podawać światłem sygnały ręczne „do mnie”. Skład manewrowy nadal stał. W tym czasie z okna nastawni Robert K. widział światła czołowe pociągu 5612 szybko zbliżającego się do stacji Żmigród. Nie pomyślał wówczas, by na semaforze wjazdowym dla tego pociągu zmienić sygnał z zezwalającego na „stój”.
                                                                c. d. n.