Autor Wątek: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)  (Przeczytany 93293 razy)

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 557
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #90 dnia: 18 Sierpień 2017, 22:33:56 »
  Każde naruszenie obowiązków służbowych i każde naruszenie dyscypliny powinno być napiętnowane przez zwierzchnika służbowego, ale w sposób właściwy i proporcjonalny do przewinienia. Dobry zwierzchnik nie dopuszcza z zasady do wyrządzenia pracownikowi krzywdy, a jeżeli mu się ona wydarzy dąży do szybkiego naprawienia.
  W przypadku naruszenia obowiązujących zasad prowadzenia ruchu pociągów i manewrów oraz doprowadzenia do powstanie wypadku lub wydarzenia – każdy zwierzchnik służbowy czy to bezpośrednio przełożony, czy jako członek komisji dochodzeniowej, czy wreszcie jako organ zatwierdzający przyczyny powstania wypadku lub wydarzenia oraz wnioski dyspyplinarne, ma obowiązek wnikliwie ustalić przyczyny, a następnie odpowiedzialność pracowników. Przy ustalaniu odpowiedzialności pracowników należy brać .in. in. od uwagę:
całokształt okoliczności i przyczyn powstania wypadku (wydarzenia),
- natężenie złej woli, rażące naruszenie obowiązków i udział pracownika w powstaniu wypadku lub wydarzenia,
- okoliczności, które mogły wpływać na niedopełnienie obowiązków służbowych,
- kwalifikacje, dotychczasowe wykonywanie obowiązków, opinie o pracownikach,
- sposób wyjaśnień przez pracowników okoliczności i przyczyn powstania lub wydarzenia, przy czym co należy podkreślić, powinno się również brać pod uwagę, szczere przyznanie się do naruszenia obowiązków służbowych.
   A jak w tym zakresie dzieje się na PKP? W praktyce jednak bardzo często, żeby nie powiedzieć nagminnie, zwierzchnicy służbowi i komisje dochodzeniowe uważają szczere przyznanie się do winy i skruchę, jako okoliczność obciążającą i takiemu delikwentowi nie żałuje się surowych środków represyjnych. Odnośnie sprawców, którzy nie przyznają się do naruszeń obowiązujących ich przepisów służbowych i podawanie przez nich przeważnie fantastycznych wersji przyczyn powstania wypadku (wydarzenia), występują w praktyce dwa sposoby postępowania. Pierwszy, to przyjęcie, wbrew oczywistym dowodom rzeczowym i zeznaniom świadków, wyjaśnień sprawców i ich nierealne wersje przyczyn powstania wypadku (wydarzenia), jako zgodnych z rzeczywistością, w ten sposób niektórzy zwierzchnicy, kierują się szkodliwą pobłażliwością, doprowadzają do poczucia bezkarności sprawców zaniżenia dyscypliny służbowej. Drugi sposób postępowania ma najczęściej miejsce w następstwie nie przeprowadzenia przez komisję dochodzeniową lub zwierzchnika służbowego, przewidzianych postanowieniami instrukcji ”R3” nieodzownych badań, ustaleń i pomiarów nawierzchni oraz taboru kolejowego. W wypadku takim, często wbrew zeznaniom świadków, imputuje się pracownikom naruszenie obowiązujących  ich postanowień przepisów. Nie trzeba udowadniać, jak bardzo szkodliwe jest takie postępowanie.
 Ktoś zapyta, gdzie w takich przypadkach są zwierzchnie władze kolejowe, biegli sędziowie itp. Odpowiedzą na to będzie wypadek jaki miał miejsce  na stacji Gliwice dwa lata temu (1971 przypis piszącego), a epilog dopiero w czerwcu 1973 zakończył się prawidłowo, no i szczęśliwie dla nastawniczego Tadeusza L.
  14-07-1971 dzienną służbę na nastawni wykonawczej, nazwijmy ją „1”  stacji Gliwice  pełnili: nastawniczy Tadeusz L. – spełniający obowiązki starszego nastawniczego oraz nastawniczowie Tadeusz N. i Piotr M.
  Do obowiązków starszego nastawniczego, poza obsbługą części zwrotnic, należało m.in.: koordynowanie i nadzór  pracy nastawniczych tej nastawni; nadzór nad prawidłowym przygotowaniem dróg przebiegu dla pociągów wjeżdżajacych na grupę przyjazdową oraz nadzór nad prawidłowym przygotowaniem dróg przebiegu dla składów rozrządzanych przez górkę rozrządową.
                                                                          c. d. n.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 557
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #91 dnia: 01 Wrzesień 2017, 09:50:52 »
  O 09:10, zawiadowca odcinka drogowego dokonał zamknięcia toru komunikacyjnego celem kontynuowania jego remontu. Starszy nastawniczy, jak i nastawniczowie nastawni wykonawczej „1” przyjęli to do wiadomości, a Tadeusz L. klinem nastawniczym unieruchomił dźwignie (gałkę nastawczą) zwrotnic rozjazdu krzyżowego podwójnego, nazwijmy go „nr 18a/b, c/d”, w położeniu zasadniczym, tj. na jazdę na górkę rozrządową. Zwrotnice tego rozjazdu nr 18 c/d w położeniu przełożonym kierowały tabor kolejowy z grupy przejazdowej na tor komunikacyjny (obecnie zamknięty). W tym czasie toromistrz Czesław P. w odległości około 30m za ostatnim rozjazdem kierującym na tor komunikacyny, ustawił, na tym torze, tarczę D1 – stój.
  W czasie zamknięcia toru komunikacyjnego, lokomotywy i pociągi zwarte (nie podlegające rozrządowi) były kierowane torami rozrządowymi, przy czym uzgodnienie i zapewnienie wolnego toru dla jazdy pociągu trwało znacnie dłużej, niż by to miało miejsce, dla jazd torem komunikacyjnym.
  Mimo tych częściowych trudności, praca na nastawni wykonawczej „1” toczyła się bez zakłóceń. Około godz. 14:00 na grupę przyjazdową przbył pociąg zmarszrutyzowany 55889 relacji Radlin – Szczecin, prowadzony lokomotywą spalinową przez maszynistę Franciszka R. i jego pomocnika Jerzego S. Z uwagi na to, że nie podlegał ten poc. rozrządowi, należało go więc sposobem manewrowym przeprowadzić na grupę odjazdową. Po uzgodnieniach i uzyskaniu wolnego toru na przyjazd, starszy nastawniczy Tadeusz L. powiadomił przez megafon drużynę lokomotywy poc. 55889, że nastąpi przeciągnięcie składu tego poc. przez górkę rozrządową. Następnie, po przygotowaniu drogi przebiegu (przy czym Tadeusz L. jeszcze raz upewnił się, czy zwrotnice rozjazdu nr 18c/d są prawidłowo ustawione – to jest na jazdę torem przez górkę rozrządową i czy ich dźwignia była zabezpieczona klinem zastawczym – i stwierdził, że wszystko było w porządku – podał dla składu tego poc. na tarczy zaporowej sygnał „jazda dozwolona”.
  Na ten sygnał maszynista Fanciszek R. uruchomił skłąd poc. 55889 i z szybkością około 10km/h zbliżał się do górki rozrządowej. Maszynista i jego pomocnik uważnie obserwowali drogię przebiegui stwierdzili, że do momentu wjazdu kokomotywy na zwrotnice rozjazdu nr 18c/d były one ustawione prawidłowo, to jest na jazdę torem na grzbiet górki rozrządowej. Tak ustawione zwrotnice do chwili wjazdu na nie lokomotywy – widział również z dlegości około 14m, znajdujący się tam na innym torze maszynista parowozu Wincenty N.
  Gdy lokomotywa  spalinowa znajdowała się już na rozjeźdize nr 18c/d maszynista i pomocnik usłyszeli głośny szczęk i odczuli szarpnięcie. Lokomotywa wykoleiła się i potoczyła się wzdłuż toru prowadzącego na grzbiet górki rozrządowej. Franciszek R użył hamulca nagłego hamowania. W tym samym momencie obaj, maszynista i jego pomocnik, usłyszeli huk i zgrzyt wykolejanych i wywracanych wagonów. Wszystko to dział osie na oczach przerażonego maszynisty Wincentego N.
  Powróćmy na nastawnię wykonawczą „1”. Po podaniu na tarczy zaporowej sygnału „jazda dozwolona” , starszy nastawniczy Tadeusz L. z okna nastawni bez przerwy obserwował jadący na górkę rozrządową skład poc. 55889. Okoliczność te stwierdzają obaj nastawniczowie pracujący na tej nastawni. Gdy lokomotywa spalinowa tego skałdu poc. wjechał na rozjazd nr 18, na nastawni przy dźwigni zwrotnic rozjazdu nr 18 a/b tj. przejeżdżanego przez lokomotywę z ostrza, rozległ się dzwonek sygnalizujący przepalenie się bezpiecznika, w tym przypadku równoznaczne to było z rozpruciem iglic rozjazdu nr 18a/b. Starszy nastawniczy Tadeusz L. spojrzał zdziwiony na ławę nastawniczą, zdziwieni też byli także dwaj pozostali nastawniczowie, nie rozumiejąc, co się stało. Wszyscy trzej zobaczyli z okna nastawni, że lokomotywa podskakiwała po podkładach, a pierwsze trzy wagony po chwili przewróciły się.
  Nim na miejsce wykolejenia przybyła komisja dochodzeniowa, nastawniczowie  z nastawni „1”, maszyniści Franciszek R. i Wincenty N. oraz pomocnik maszynisty Jerzy S. dokonali oględziń rozjazdu nr 18 i stwierdzili (co potem wnieśli do swoich protokołów przesłuchań), że na iglicach zwrotnic rozjazdu c/d (jazda składu poc. przez te zwrotnice na ostrze) nie było śladów uderzeń kół. N ławie nastawczej na nastawni „1”, przy dźwigni zwrotnic nr 18c/d bezpiecznik nie był przepalony.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 557
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #92 dnia: 08 Wrzesień 2017, 15:25:48 »
   Komisja dochodzeniowa na szczeblu stacyjnym, z udziałem kontrolera ruchu ustaliła przy oględzinach rozjazdu nr 18 m.in. ślady uderzeń kół taboru w iglice zwrotnic nr 18c/d pod przejeżdżającą przez nie lokomotywą spalinową. Po sporządzeniu protokołu pierwszych oględzin miejsca wypadku, wdrożono dochodzenie służbowe, w czasie którego bardzo poważnie została podważona teza o przełożeniu zwrotnicy nr 18c/d. Mimo to komisja dochodzeniowa uznała jako przyczynę wypadku, przełożenie zwrotnic nr 18c/d pod przejeżdżającą przez nie lokomotywę i postanowiono ukarać za to karą dyscyplinarną III stopnie tj. potrącenia 10% uposażenia na okres trzech miesięcy, nastawniczego Tadeusza L.
  Przedstawiciele służb biorących udział w dochodzeniu i w ustaleniu (po jego zakończeniu) przyczyny powstania wypadku, bez skrupułów podpisali „wyrok” na nastawniczego Tadeusza L. Jedynie przedstawiciel wagonowni wniósł do sprawozdania komisji zastrzeżenie, z którego wynikało, że przyjęta w nim przyczyna powstania wypadku, sprzeczna jest z ustaleniami dochodzenia służbowego.
 Przewodniczący wpisał wyjaśnienie, że przełożenie zwrotnicy pod przejeżdżającą lokomotywę stanowi „bardziej prawdopodobną przyczynę” wykolejenia się składu pociągu 14-07-1971 i przesłał akta dochodzenia służbowego do zatwierdzenia przez oddział ruchowo-handlowy. W oddziale umieszczono na sprawozdaniu kilka podpisów, m.in. obok innych figurował podpis zastępcy naczelnika oddziału z sakramentalnym słowem „zatwierdzam”.
Winnym spowodowania wypadku uznano nastawniczego Tadeusza L. i ukarano go karą dyscyplinarną III stopnia.
Przeanalizujmy pokrótce całe to „dochodzenie” wraz z wstępnymi ustaleniami na miejscu wypadku. Członkowie komisji i obecny na miejscu powstania wypadku kontroler ruchu postępując zgodnie z postanowieniami § 12 ust. 2 „Instrukcji o doniesieniach i przeprowadzaniu dochodzeń w sprawie wypadków i wydarzeń kolejowych – R3”, powinni niezwłocznie, po powstaniu tego wypadku dokonać komisyjnie:
- pomiarów i badania rozjazdu nr 18a/b, c/d oraz toru w miejscu i przed miejscem wykolejenia;
- badanie stanu technicznego i pomiarów części biegowych taboru (lokomotywy i wagonów);
- badania stanu urządzeń zrk.
Badań takich nie dokonano. Poza komisją dochodzeniową kolejową, różnych czynności dochodzeniowo-śledczych dokonały na msc. wypadku organy Milicji Obywatelskiej. Między innymi wykonano szereg zdjęć (w różnych ujęciach) miejsca wypadku, toru i rozjazdu nr 18, lokomotywy spalinowej i wykolejonych wagonów oraz sporządzono protokół oględzin miejsca wypadku.
Z obu tych dokumentów, choć sporządzonych nie przez kolejarzy, a więc nie przez fachowców, udało się ustalić, po upływie blisko dwóch lat, szereg bardzo ważnych okoliczności, które podważały tezę, że przyczyną powstania wypadku było przełożenie zwrotnicy pod przejeżdżającą przez nią lokomotywą. Na podstawie dowodów zebranych w toku dochodzenia kolejowego oraz protokołu oględzin i zdjęć miejsca wypadku dokonanych przez przedstawicieli MO, można było stwierdzić, w odniesieniu do stanu technicznego rozjazdu nr 18a/b, c/d i toru w pobliżu miejsca wykolejenia, że rozjazd nr 18a/b, c/d leżał na ziemi bez podsypki, wykazywał wyraźne i znaczne odchylenia w planie i profilu, a tor , przed i za miejscem wykolejenia, posiadał zanieczyszczoną podsypkę z wyraźnymi śladami wychlapek oraz odchyleń w palnie i profilu.
 Zawiadowca odcinka drogowego w późniejszych przesłuchaniach (w śledztwie) stwierdził, że podyspka w tym rozjeździe była w bardzo złym stanie i dlatego została z niego usunięta. Stan zaś samego rozjazdu (iglice, opornice, krzyżownice itp.) były w/g niego w stanie dostatecznym.
 Badając całość dostępnego materiału, nie można wykluczyć, że przyczyną wykolejenia się składu pociągu mogła być wichrowatość rozjazdu nr 18a/b, c/d i wydaje się, że właśnie to było przyczyną powstania wypadku. Nic konkretnego nie można powiedzieć natomiast odnośnie stanu technicznego taboru (lokomotywy i wagonów) jak i urządzeń zabezpieczenia ruchu kolejowego, ponieważ, jak wiemy, nie przeprowadzono żadnych badań i sprawdzeń w tym zakresie.
  Na marginesie tej sprawy można dodać, że komisja dochodzeniowa przeszła  do porządku dziennego nad tak istotna sprawą, jak przepalenie się bezpiecznika przy dźwigni zwrotnic nr 18a/b, przejeżdżanych przez skład poc. 55889 z ostrza. Skoro zostały rozprute te zwrotnice, to wskazuje to, że wykolejenie nastąpiło przed lub na tych zwrotnicach, a ich rozprucie było już następstwem wykolejenia. Jak wiadomo nie nastąpiło przepalenie  się bezpiecznika przy dźwigni zwrotnic na 18c/d, co wskazywało, że nie nastąpiło przełożenie tych zwrotnic pod przejeżdżającą lokomotywą lub wagonem, lub że urządzenia te działały wadliwie, lecz w jakim zakresie i ewentualnie dlaczego tego nie ustalono.
                                                                         c. d. n.
« Ostatnia zmiana: 10 Wrzesień 2017, 07:51:57 wysłana przez EN57-002 »

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 557
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #93 dnia: 16 Wrzesień 2017, 10:35:31 »
    Reasumując całość (bardzo niepełnych) materiałów w tej sprawie, dochodzimy do następujących wniosków:
- nie było dostatecznych podstaw (a nawet ich brak) do przyjęcia, że przyczyną wykolejenia się składu poc. 55889 było przełożenie zwrotnic pod przejeżdżającym składem pociągu;
- przyczyną tego wypadku mogły być wady techniczne rozjazdu 18a/b, c/d (co jest najbardziej prawdopodobne) lub toru oraz, że nie można wykluczyć jako przyczyny tego wypadku wad technicznych lokomotywy, wagonu (wagonów) i ewentualnie urządzeń zabezpieczenia ruchu kolejowego.
    Nastawniczego Tadeusza L. ukarano karą dyscyplinarną i mimo to nadal go zatrudniano (bez przerwy) na stanowisku nastawniczego (i to na nastawniach do dużym natężeniu ruchu), wystawiono mu pochlebną opinie służbową oraz nie doręczono dokumentu o ukarania go karą dyscyplinarną.
   Z uwagi na to, że straty i koszty tego wypadku przekraczały kwotę 184 tysięcy złotych, organy ścigania wdrożyły w tej sprawie śledztwo. Powołany został biegły sądowy, pracownik kolejowy, który stwierdził jednoznacznie, że wypadek był wyłącznie następstwem przełożenia zwrotnic rozjazdu pod przejeżdżającą lokomotywą spalinową.
   W czasie pierwszej, a następnie drugiej rozprawy sądowej potwierdzony został stan faktyczny podany na wstępie. Mimo tak oczywistych faktów, biegły twardo trwał przy swojej opinii, ale nie potrafił logicznie uzasadnić, czym się kierował wydając taką, a nie inną opinię.
  Na wniosek stron sąd powołał drugiego biegłego sądowego, który przyczynę wykolejenia się składu poc. 55889 ustalił w trzech alternatywnych, a mianowicie, że wykolejenie nastąpiło z powodu niewłaściwego stanu technicznego rozjazdu 18a/b, c/d albo wad technicznych lokomotywy spalinowej, ewentualnie z powodu przełożenia zwrotnic nr 18c/d pod przejeżdżającą lokomotywą.
  W konkluzji jednak tenże biegły podał, że jedną z przyczyn mogło być właśnie przełożenie zwrotnicy pod przejeżdżającą lokomotywą spalinową.
  Znów odbyło się kilka rozpraw sądowych, obaj biegli niezmiennie obstawali przy swoich opiniach i ostatecznie 21-11-1972 sąd postanowił powołać trzeciego biegłego sądowego.
  Trzeci biegły opracował opinię, w której podstawową tezą było "udowodnienie", że jednak przyczyną wykolejenia się składu poc. towarowego na rozjeździe, były wyłącznie przełożenie zwrotnic tego rozjazdu pod przejeżdżającą je lokomotywą spalinową.
   By stanowisko to odpowiednio podbudować biegły ten, dokonał m.in. statystycznych prób możliwości przełożenia zwrotnicy pod lokomotywą spalinową i, co było do przewidzenia, próby te wypadły pomyślnie. Arkusz badania technicznego rozjazdu 18a/b, c/d i jego oględziny na miejscu (po 17 miesiącach od daty wypadku) stanowiły punkty wyjścia do stwierdzenia, że stan tego rozjazdu, także w dniu wypadku, był dobry. Dodać należy, że zapisy w arkuszu, na przestrzeni lat 1970-1972, budziły poważne zastrzeżenia co do ich rzetelności, m.in. dominująca ilość pomiarów odpowiadała ściśle nominalnym (drukowanym na arkuszu) wymiarom. Nawet wykolejenie na tym rozjeździe 14-7-1971 tego procederu nie zakłóciło. Stan techniczny lokomotywy spalinowej został określony jako dobry (po naprawie awaryjnej, po wykolejeniu, była to lokomotywa sprawna technicznie).
   Sprawą przepalonego bezpiecznika przy dźwigni zwrotnic 18a/b, biegły się nie zajął.
   Sąd i oskarżyciel publiczny mieli odrębny niż biegli, pogląd na sprawę. W lutym i marcu 1973 władze wymiaru sprawiedliwości zadawały sobie trudu, by opinie biegłych doprowadzić do wspólnego stanowiska oraz wyeliminować z nich kolidujące z materiałami w sprawie. Wysyłki te były jednak daremne, każdy z biegłych obstawał przy swoim, a wymiana zdań między nimi dotyczyła raczej rzeczy drugorzędnych. Nie pozostawało nic innego, jak powołać czwartego biegłego i tak się stało.
   Tym razem biegły odrzucił teoretyczne rozważania i przypuszczenia, oparł swą opinię o materiały śledztwa, rozpraw sądowych i dochodzenia kolejowego. W rezultacie takiego postępowania, ustalenia i wnioski biegłego były całkowicie zbieżne z tymi, jakie podano powyżej przy omawianiu okoliczności i przyczyn wykolejenia się 14-07-1971 składu pociągu towarowego 55889.
   W czasie ostatniej rozprawy przeciwko Tadeuszowi L. 15-06-1973 oskarżyciel publiczny wobec rzetelnej opinii czwartego biegłego, opartej o materiał dowodowy, zrzekł się oskarżenia przeciwko Tadeuszowi L. i wniósł o jego uniewinnienie.
   Sąd po krótkiej naradzie, ogłosił taki wyrok, jakiego należało się spodziewać tj. uniewinniający.
   Bez odpowiedzi jednak pozostał zasadniczy problem: w jakim stopniu wyciągną z tego wnioski przełożeni różnych szczebli służbowych PKP?
                                                                               tekst inż. Władysław Ryński