Autor Wątek: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)  (Przeczytany 96561 razy)

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 566
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #90 dnia: 18 Sierpień 2017, 22:33:56 »
  Każde naruszenie obowiązków służbowych i każde naruszenie dyscypliny powinno być napiętnowane przez zwierzchnika służbowego, ale w sposób właściwy i proporcjonalny do przewinienia. Dobry zwierzchnik nie dopuszcza z zasady do wyrządzenia pracownikowi krzywdy, a jeżeli mu się ona wydarzy dąży do szybkiego naprawienia.
  W przypadku naruszenia obowiązujących zasad prowadzenia ruchu pociągów i manewrów oraz doprowadzenia do powstanie wypadku lub wydarzenia – każdy zwierzchnik służbowy czy to bezpośrednio przełożony, czy jako członek komisji dochodzeniowej, czy wreszcie jako organ zatwierdzający przyczyny powstania wypadku lub wydarzenia oraz wnioski dyspyplinarne, ma obowiązek wnikliwie ustalić przyczyny, a następnie odpowiedzialność pracowników. Przy ustalaniu odpowiedzialności pracowników należy brać .in. in. od uwagę:
całokształt okoliczności i przyczyn powstania wypadku (wydarzenia),
- natężenie złej woli, rażące naruszenie obowiązków i udział pracownika w powstaniu wypadku lub wydarzenia,
- okoliczności, które mogły wpływać na niedopełnienie obowiązków służbowych,
- kwalifikacje, dotychczasowe wykonywanie obowiązków, opinie o pracownikach,
- sposób wyjaśnień przez pracowników okoliczności i przyczyn powstania lub wydarzenia, przy czym co należy podkreślić, powinno się również brać pod uwagę, szczere przyznanie się do naruszenia obowiązków służbowych.
   A jak w tym zakresie dzieje się na PKP? W praktyce jednak bardzo często, żeby nie powiedzieć nagminnie, zwierzchnicy służbowi i komisje dochodzeniowe uważają szczere przyznanie się do winy i skruchę, jako okoliczność obciążającą i takiemu delikwentowi nie żałuje się surowych środków represyjnych. Odnośnie sprawców, którzy nie przyznają się do naruszeń obowiązujących ich przepisów służbowych i podawanie przez nich przeważnie fantastycznych wersji przyczyn powstania wypadku (wydarzenia), występują w praktyce dwa sposoby postępowania. Pierwszy, to przyjęcie, wbrew oczywistym dowodom rzeczowym i zeznaniom świadków, wyjaśnień sprawców i ich nierealne wersje przyczyn powstania wypadku (wydarzenia), jako zgodnych z rzeczywistością, w ten sposób niektórzy zwierzchnicy, kierują się szkodliwą pobłażliwością, doprowadzają do poczucia bezkarności sprawców zaniżenia dyscypliny służbowej. Drugi sposób postępowania ma najczęściej miejsce w następstwie nie przeprowadzenia przez komisję dochodzeniową lub zwierzchnika służbowego, przewidzianych postanowieniami instrukcji ”R3” nieodzownych badań, ustaleń i pomiarów nawierzchni oraz taboru kolejowego. W wypadku takim, często wbrew zeznaniom świadków, imputuje się pracownikom naruszenie obowiązujących  ich postanowień przepisów. Nie trzeba udowadniać, jak bardzo szkodliwe jest takie postępowanie.
 Ktoś zapyta, gdzie w takich przypadkach są zwierzchnie władze kolejowe, biegli sędziowie itp. Odpowiedzą na to będzie wypadek jaki miał miejsce  na stacji Gliwice dwa lata temu (1971 przypis piszącego), a epilog dopiero w czerwcu 1973 zakończył się prawidłowo, no i szczęśliwie dla nastawniczego Tadeusza L.
  14-07-1971 dzienną służbę na nastawni wykonawczej, nazwijmy ją „1”  stacji Gliwice  pełnili: nastawniczy Tadeusz L. – spełniający obowiązki starszego nastawniczego oraz nastawniczowie Tadeusz N. i Piotr M.
  Do obowiązków starszego nastawniczego, poza obsbługą części zwrotnic, należało m.in.: koordynowanie i nadzór  pracy nastawniczych tej nastawni; nadzór nad prawidłowym przygotowaniem dróg przebiegu dla pociągów wjeżdżajacych na grupę przyjazdową oraz nadzór nad prawidłowym przygotowaniem dróg przebiegu dla składów rozrządzanych przez górkę rozrządową.
                                                                          c. d. n.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 566
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #91 dnia: 01 Wrzesień 2017, 09:50:52 »
  O 09:10, zawiadowca odcinka drogowego dokonał zamknięcia toru komunikacyjnego celem kontynuowania jego remontu. Starszy nastawniczy, jak i nastawniczowie nastawni wykonawczej „1” przyjęli to do wiadomości, a Tadeusz L. klinem nastawniczym unieruchomił dźwignie (gałkę nastawczą) zwrotnic rozjazdu krzyżowego podwójnego, nazwijmy go „nr 18a/b, c/d”, w położeniu zasadniczym, tj. na jazdę na górkę rozrządową. Zwrotnice tego rozjazdu nr 18 c/d w położeniu przełożonym kierowały tabor kolejowy z grupy przejazdowej na tor komunikacyjny (obecnie zamknięty). W tym czasie toromistrz Czesław P. w odległości około 30m za ostatnim rozjazdem kierującym na tor komunikacyny, ustawił, na tym torze, tarczę D1 – stój.
  W czasie zamknięcia toru komunikacyjnego, lokomotywy i pociągi zwarte (nie podlegające rozrządowi) były kierowane torami rozrządowymi, przy czym uzgodnienie i zapewnienie wolnego toru dla jazdy pociągu trwało znacnie dłużej, niż by to miało miejsce, dla jazd torem komunikacyjnym.
  Mimo tych częściowych trudności, praca na nastawni wykonawczej „1” toczyła się bez zakłóceń. Około godz. 14:00 na grupę przyjazdową przbył pociąg zmarszrutyzowany 55889 relacji Radlin – Szczecin, prowadzony lokomotywą spalinową przez maszynistę Franciszka R. i jego pomocnika Jerzego S. Z uwagi na to, że nie podlegał ten poc. rozrządowi, należało go więc sposobem manewrowym przeprowadzić na grupę odjazdową. Po uzgodnieniach i uzyskaniu wolnego toru na przyjazd, starszy nastawniczy Tadeusz L. powiadomił przez megafon drużynę lokomotywy poc. 55889, że nastąpi przeciągnięcie składu tego poc. przez górkę rozrządową. Następnie, po przygotowaniu drogi przebiegu (przy czym Tadeusz L. jeszcze raz upewnił się, czy zwrotnice rozjazdu nr 18c/d są prawidłowo ustawione – to jest na jazdę torem przez górkę rozrządową i czy ich dźwignia była zabezpieczona klinem zastawczym – i stwierdził, że wszystko było w porządku – podał dla składu tego poc. na tarczy zaporowej sygnał „jazda dozwolona”.
  Na ten sygnał maszynista Fanciszek R. uruchomił skłąd poc. 55889 i z szybkością około 10km/h zbliżał się do górki rozrządowej. Maszynista i jego pomocnik uważnie obserwowali drogię przebiegui stwierdzili, że do momentu wjazdu kokomotywy na zwrotnice rozjazdu nr 18c/d były one ustawione prawidłowo, to jest na jazdę torem na grzbiet górki rozrządowej. Tak ustawione zwrotnice do chwili wjazdu na nie lokomotywy – widział również z dlegości około 14m, znajdujący się tam na innym torze maszynista parowozu Wincenty N.
  Gdy lokomotywa  spalinowa znajdowała się już na rozjeźdize nr 18c/d maszynista i pomocnik usłyszeli głośny szczęk i odczuli szarpnięcie. Lokomotywa wykoleiła się i potoczyła się wzdłuż toru prowadzącego na grzbiet górki rozrządowej. Franciszek R użył hamulca nagłego hamowania. W tym samym momencie obaj, maszynista i jego pomocnik, usłyszeli huk i zgrzyt wykolejanych i wywracanych wagonów. Wszystko to dział osie na oczach przerażonego maszynisty Wincentego N.
  Powróćmy na nastawnię wykonawczą „1”. Po podaniu na tarczy zaporowej sygnału „jazda dozwolona” , starszy nastawniczy Tadeusz L. z okna nastawni bez przerwy obserwował jadący na górkę rozrządową skład poc. 55889. Okoliczność te stwierdzają obaj nastawniczowie pracujący na tej nastawni. Gdy lokomotywa spalinowa tego skałdu poc. wjechał na rozjazd nr 18, na nastawni przy dźwigni zwrotnic rozjazdu nr 18 a/b tj. przejeżdżanego przez lokomotywę z ostrza, rozległ się dzwonek sygnalizujący przepalenie się bezpiecznika, w tym przypadku równoznaczne to było z rozpruciem iglic rozjazdu nr 18a/b. Starszy nastawniczy Tadeusz L. spojrzał zdziwiony na ławę nastawniczą, zdziwieni też byli także dwaj pozostali nastawniczowie, nie rozumiejąc, co się stało. Wszyscy trzej zobaczyli z okna nastawni, że lokomotywa podskakiwała po podkładach, a pierwsze trzy wagony po chwili przewróciły się.
  Nim na miejsce wykolejenia przybyła komisja dochodzeniowa, nastawniczowie  z nastawni „1”, maszyniści Franciszek R. i Wincenty N. oraz pomocnik maszynisty Jerzy S. dokonali oględziń rozjazdu nr 18 i stwierdzili (co potem wnieśli do swoich protokołów przesłuchań), że na iglicach zwrotnic rozjazdu c/d (jazda składu poc. przez te zwrotnice na ostrze) nie było śladów uderzeń kół. N ławie nastawczej na nastawni „1”, przy dźwigni zwrotnic nr 18c/d bezpiecznik nie był przepalony.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 566
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #92 dnia: 08 Wrzesień 2017, 15:25:48 »
   Komisja dochodzeniowa na szczeblu stacyjnym, z udziałem kontrolera ruchu ustaliła przy oględzinach rozjazdu nr 18 m.in. ślady uderzeń kół taboru w iglice zwrotnic nr 18c/d pod przejeżdżającą przez nie lokomotywą spalinową. Po sporządzeniu protokołu pierwszych oględzin miejsca wypadku, wdrożono dochodzenie służbowe, w czasie którego bardzo poważnie została podważona teza o przełożeniu zwrotnicy nr 18c/d. Mimo to komisja dochodzeniowa uznała jako przyczynę wypadku, przełożenie zwrotnic nr 18c/d pod przejeżdżającą przez nie lokomotywę i postanowiono ukarać za to karą dyscyplinarną III stopnie tj. potrącenia 10% uposażenia na okres trzech miesięcy, nastawniczego Tadeusza L.
  Przedstawiciele służb biorących udział w dochodzeniu i w ustaleniu (po jego zakończeniu) przyczyny powstania wypadku, bez skrupułów podpisali „wyrok” na nastawniczego Tadeusza L. Jedynie przedstawiciel wagonowni wniósł do sprawozdania komisji zastrzeżenie, z którego wynikało, że przyjęta w nim przyczyna powstania wypadku, sprzeczna jest z ustaleniami dochodzenia służbowego.
 Przewodniczący wpisał wyjaśnienie, że przełożenie zwrotnicy pod przejeżdżającą lokomotywę stanowi „bardziej prawdopodobną przyczynę” wykolejenia się składu pociągu 14-07-1971 i przesłał akta dochodzenia służbowego do zatwierdzenia przez oddział ruchowo-handlowy. W oddziale umieszczono na sprawozdaniu kilka podpisów, m.in. obok innych figurował podpis zastępcy naczelnika oddziału z sakramentalnym słowem „zatwierdzam”.
Winnym spowodowania wypadku uznano nastawniczego Tadeusza L. i ukarano go karą dyscyplinarną III stopnia.
Przeanalizujmy pokrótce całe to „dochodzenie” wraz z wstępnymi ustaleniami na miejscu wypadku. Członkowie komisji i obecny na miejscu powstania wypadku kontroler ruchu postępując zgodnie z postanowieniami § 12 ust. 2 „Instrukcji o doniesieniach i przeprowadzaniu dochodzeń w sprawie wypadków i wydarzeń kolejowych – R3”, powinni niezwłocznie, po powstaniu tego wypadku dokonać komisyjnie:
- pomiarów i badania rozjazdu nr 18a/b, c/d oraz toru w miejscu i przed miejscem wykolejenia;
- badanie stanu technicznego i pomiarów części biegowych taboru (lokomotywy i wagonów);
- badania stanu urządzeń zrk.
Badań takich nie dokonano. Poza komisją dochodzeniową kolejową, różnych czynności dochodzeniowo-śledczych dokonały na msc. wypadku organy Milicji Obywatelskiej. Między innymi wykonano szereg zdjęć (w różnych ujęciach) miejsca wypadku, toru i rozjazdu nr 18, lokomotywy spalinowej i wykolejonych wagonów oraz sporządzono protokół oględzin miejsca wypadku.
Z obu tych dokumentów, choć sporządzonych nie przez kolejarzy, a więc nie przez fachowców, udało się ustalić, po upływie blisko dwóch lat, szereg bardzo ważnych okoliczności, które podważały tezę, że przyczyną powstania wypadku było przełożenie zwrotnicy pod przejeżdżającą przez nią lokomotywą. Na podstawie dowodów zebranych w toku dochodzenia kolejowego oraz protokołu oględzin i zdjęć miejsca wypadku dokonanych przez przedstawicieli MO, można było stwierdzić, w odniesieniu do stanu technicznego rozjazdu nr 18a/b, c/d i toru w pobliżu miejsca wykolejenia, że rozjazd nr 18a/b, c/d leżał na ziemi bez podsypki, wykazywał wyraźne i znaczne odchylenia w planie i profilu, a tor , przed i za miejscem wykolejenia, posiadał zanieczyszczoną podsypkę z wyraźnymi śladami wychlapek oraz odchyleń w palnie i profilu.
 Zawiadowca odcinka drogowego w późniejszych przesłuchaniach (w śledztwie) stwierdził, że podyspka w tym rozjeździe była w bardzo złym stanie i dlatego została z niego usunięta. Stan zaś samego rozjazdu (iglice, opornice, krzyżownice itp.) były w/g niego w stanie dostatecznym.
 Badając całość dostępnego materiału, nie można wykluczyć, że przyczyną wykolejenia się składu pociągu mogła być wichrowatość rozjazdu nr 18a/b, c/d i wydaje się, że właśnie to było przyczyną powstania wypadku. Nic konkretnego nie można powiedzieć natomiast odnośnie stanu technicznego taboru (lokomotywy i wagonów) jak i urządzeń zabezpieczenia ruchu kolejowego, ponieważ, jak wiemy, nie przeprowadzono żadnych badań i sprawdzeń w tym zakresie.
  Na marginesie tej sprawy można dodać, że komisja dochodzeniowa przeszła  do porządku dziennego nad tak istotna sprawą, jak przepalenie się bezpiecznika przy dźwigni zwrotnic nr 18a/b, przejeżdżanych przez skład poc. 55889 z ostrza. Skoro zostały rozprute te zwrotnice, to wskazuje to, że wykolejenie nastąpiło przed lub na tych zwrotnicach, a ich rozprucie było już następstwem wykolejenia. Jak wiadomo nie nastąpiło przepalenie  się bezpiecznika przy dźwigni zwrotnic na 18c/d, co wskazywało, że nie nastąpiło przełożenie tych zwrotnic pod przejeżdżającą lokomotywą lub wagonem, lub że urządzenia te działały wadliwie, lecz w jakim zakresie i ewentualnie dlaczego tego nie ustalono.
                                                                         c. d. n.
« Ostatnia zmiana: 10 Wrzesień 2017, 07:51:57 wysłana przez EN57-002 »

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 566
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #93 dnia: 16 Wrzesień 2017, 10:35:31 »
    Reasumując całość (bardzo niepełnych) materiałów w tej sprawie, dochodzimy do następujących wniosków:
- nie było dostatecznych podstaw (a nawet ich brak) do przyjęcia, że przyczyną wykolejenia się składu poc. 55889 było przełożenie zwrotnic pod przejeżdżającym składem pociągu;
- przyczyną tego wypadku mogły być wady techniczne rozjazdu 18a/b, c/d (co jest najbardziej prawdopodobne) lub toru oraz, że nie można wykluczyć jako przyczyny tego wypadku wad technicznych lokomotywy, wagonu (wagonów) i ewentualnie urządzeń zabezpieczenia ruchu kolejowego.
    Nastawniczego Tadeusza L. ukarano karą dyscyplinarną i mimo to nadal go zatrudniano (bez przerwy) na stanowisku nastawniczego (i to na nastawniach do dużym natężeniu ruchu), wystawiono mu pochlebną opinie służbową oraz nie doręczono dokumentu o ukarania go karą dyscyplinarną.
   Z uwagi na to, że straty i koszty tego wypadku przekraczały kwotę 184 tysięcy złotych, organy ścigania wdrożyły w tej sprawie śledztwo. Powołany został biegły sądowy, pracownik kolejowy, który stwierdził jednoznacznie, że wypadek był wyłącznie następstwem przełożenia zwrotnic rozjazdu pod przejeżdżającą lokomotywą spalinową.
   W czasie pierwszej, a następnie drugiej rozprawy sądowej potwierdzony został stan faktyczny podany na wstępie. Mimo tak oczywistych faktów, biegły twardo trwał przy swojej opinii, ale nie potrafił logicznie uzasadnić, czym się kierował wydając taką, a nie inną opinię.
  Na wniosek stron sąd powołał drugiego biegłego sądowego, który przyczynę wykolejenia się składu poc. 55889 ustalił w trzech alternatywnych, a mianowicie, że wykolejenie nastąpiło z powodu niewłaściwego stanu technicznego rozjazdu 18a/b, c/d albo wad technicznych lokomotywy spalinowej, ewentualnie z powodu przełożenia zwrotnic nr 18c/d pod przejeżdżającą lokomotywą.
  W konkluzji jednak tenże biegły podał, że jedną z przyczyn mogło być właśnie przełożenie zwrotnicy pod przejeżdżającą lokomotywą spalinową.
  Znów odbyło się kilka rozpraw sądowych, obaj biegli niezmiennie obstawali przy swoich opiniach i ostatecznie 21-11-1972 sąd postanowił powołać trzeciego biegłego sądowego.
  Trzeci biegły opracował opinię, w której podstawową tezą było "udowodnienie", że jednak przyczyną wykolejenia się składu poc. towarowego na rozjeździe, były wyłącznie przełożenie zwrotnic tego rozjazdu pod przejeżdżającą je lokomotywą spalinową.
   By stanowisko to odpowiednio podbudować biegły ten, dokonał m.in. statystycznych prób możliwości przełożenia zwrotnicy pod lokomotywą spalinową i, co było do przewidzenia, próby te wypadły pomyślnie. Arkusz badania technicznego rozjazdu 18a/b, c/d i jego oględziny na miejscu (po 17 miesiącach od daty wypadku) stanowiły punkty wyjścia do stwierdzenia, że stan tego rozjazdu, także w dniu wypadku, był dobry. Dodać należy, że zapisy w arkuszu, na przestrzeni lat 1970-1972, budziły poważne zastrzeżenia co do ich rzetelności, m.in. dominująca ilość pomiarów odpowiadała ściśle nominalnym (drukowanym na arkuszu) wymiarom. Nawet wykolejenie na tym rozjeździe 14-7-1971 tego procederu nie zakłóciło. Stan techniczny lokomotywy spalinowej został określony jako dobry (po naprawie awaryjnej, po wykolejeniu, była to lokomotywa sprawna technicznie).
   Sprawą przepalonego bezpiecznika przy dźwigni zwrotnic 18a/b, biegły się nie zajął.
   Sąd i oskarżyciel publiczny mieli odrębny niż biegli, pogląd na sprawę. W lutym i marcu 1973 władze wymiaru sprawiedliwości zadawały sobie trudu, by opinie biegłych doprowadzić do wspólnego stanowiska oraz wyeliminować z nich kolidujące z materiałami w sprawie. Wysyłki te były jednak daremne, każdy z biegłych obstawał przy swoim, a wymiana zdań między nimi dotyczyła raczej rzeczy drugorzędnych. Nie pozostawało nic innego, jak powołać czwartego biegłego i tak się stało.
   Tym razem biegły odrzucił teoretyczne rozważania i przypuszczenia, oparł swą opinię o materiały śledztwa, rozpraw sądowych i dochodzenia kolejowego. W rezultacie takiego postępowania, ustalenia i wnioski biegłego były całkowicie zbieżne z tymi, jakie podano powyżej przy omawianiu okoliczności i przyczyn wykolejenia się 14-07-1971 składu pociągu towarowego 55889.
   W czasie ostatniej rozprawy przeciwko Tadeuszowi L. 15-06-1973 oskarżyciel publiczny wobec rzetelnej opinii czwartego biegłego, opartej o materiał dowodowy, zrzekł się oskarżenia przeciwko Tadeuszowi L. i wniósł o jego uniewinnienie.
   Sąd po krótkiej naradzie, ogłosił taki wyrok, jakiego należało się spodziewać tj. uniewinniający.
   Bez odpowiedzi jednak pozostał zasadniczy problem: w jakim stopniu wyciągną z tego wnioski przełożeni różnych szczebli służbowych PKP?
                                                                               tekst inż. Władysław Ryński

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 566
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #94 dnia: 24 Wrzesień 2017, 19:50:22 »
   28-10-1986 o 13:16 na szlaku jednotorowym Osowiec – Podlasek wprowadzono telefoniczne zapowiadanie poc.  z powodu nieodblokowania się bloku pozwolenia na stacji Podlasek. O tej usterce dyżurny ruchu stacji Podlasek niezwłocznie powiadomił montera zabezpieczenia, Piotra B., w Grajewie podległego zawiadowcy odcinak automatyki w Ełku. Usterka ta spowodowała to, że pociągi ze stacji Podlasek do Osobwca musiały być wyprawiane na rozkazy szczególne "S" przy semaforach wyjazdowych wskazujących sygnał "stój". Również to samo musiał robić dyżurny ruchu stacji Osowiec przy wyprawianiu pociągów do stacji Podlasek. Trzeba tu dodać, że na szlaku jednotorowym Osowiec – Podlasek łącza urządzeń półsamoczynnej blokady liniowej biegną trasą napowietrzną. A ponadto, co jest istotne w sprawie, między Osowcem  a Podlaskiem przebiegała granica dwóch odcinków automatyki, a mianowicie utrzymanie i nadzór nad działaniem urządzeń srk w Osowcu należały do odcinka w Białymstoku, a na stacji Podlasek do odcinka w Ełku.
  Tego dnia nikt nie przystąpił do usunięcia usterki na stacji Podlasek, ponieważ zbliżał się fajrant, a przyjazd z Podlska spowodowałby powrót do domu późnym wieczorem. Monter uznał, że usterka jest chwilowa i w czasie kolejnych jazd pociągów sama się zlikwiduje, a jeżeli nie, to usunie ją następnego dnia. Nie zawiadomił więc o wydarzeniu w Podlasku swego przełożonego, zawiadowcy odcinka automatyki w Ełku. Monter Piotr B., już po powstaniu wypadku, tłumaczył, że tego dnia nie otrzymał zgłoszenia o niedziałaniu półsamoczynnej blokady liniowej na szlaku Osowiec – Podlasek, a w toku dochodzenia służbowego nie ustalono, czy to tłumaczenie Piotra B. odpowiadało prawdzie.
  Następnego dnia 29-10-18-986 około 06:10 monter, Piotr B., zbierając na swojej działce sytuację o działaniu urządzeń sterowania ruchem pociągów, potwierdził informację o niedziałaniu półsamoczynnej blokady liniowej na szlaku Osowiec – Podlasek , powiadomił o tym swego przełożonego w Ełku, a ten polecił monterowi działkowemu, Janowi W., niezwłocznie udać się do Podlaska i usunąć usterkę. Jednak monter działkowy, Jan W., nie spieszył się i nie pojechał do Podlaska poc. osobowym odjeżdżającym z Grajewa ok. 09:00, tłumacząc to pilną praca na miejscu (w Grajewie) i ostatecznie dojechał tam własnym samochodem wraz z pracownikiem, Romanem S., około 13:00. Po sprawdzeniu urządzeń półsamoczynnej blokady liniowej Jan W. doszedł do wniosku, że usterka nastąpiła gdzieś na łączach trasy napowietrznej między Podlaskiem a Osowcem. Sprawdził wraz z Romanem S. trasę napowietrzną do Podlaska w kierunku Osowca do granicy odcinka automatyki w Ełku. Nie stwierdził usterki w łączach napowietrznych i doszedł do wniosku, że nastąpiła na stacji Osowiec lub na trasie napowietrznej podlegającej odcinkowi automatyki w Białymstoku.
  Dodać tu należy, iż zawiadowca odcinka w Ełku przypuszczając, że usterka w urządzeniach srk na stacji Podlasek mogła powstać w łączach napowietrznych, około godz. 09:00 powiadomił monterów łączności, domagając się sprawdzenia trasy napowietrznej między Podlaskiem a Osowcem. Monterzy ci do godz. 15:00 nie zareagowali.
  Około 15:00 29-10-1986 monter działkowy Jan W., zawiadomił swego przełożonego w Ełku, że usterki półsamoczynnej blokady liniowej na szlaku Osowiec – Podlasek nie usunął, ponieważ jest ona na terenie odcinka automatyki w Białymstoku.
  A jak zainteresowali się działaniem urządzeń srk pracownicy odcinka automatyki w Białymstoku?
  Na terenie odcinka automatyki w Białymstoku nie zbierano porannych informacji o usterkach, co chyba wynikało z braku zainteresowania stanem tych urządzeń. Nikt więc do wieczora 29-10-1986 nie wiedział o usterce w półsamoczynnej blokadzie liniowej na szlaku Osowiec – Podlasek. Dopiero dyżurny ruchu stacji Osowiec przez dyżurnego ruchu stacji Dobrzyniewo Duże 29-10-1986 ok. 17:30 zawiadomił o tej usterce montera działkowego, Stanisława K., pod którego nadzorem były urządzenia srk stacji Osowiec. Po zorientowaniu się, na czym usterka ta polega, Stanisław K. polecił przekazać dyżurnemu ruchu stacji Osowiec informację, że następnego dnia rano przyjedzie usunąć usterkę. Jednocześnie zażądał, by do Podlaska przybyli również monterzy z działki w Grajewie w celu wspólnego sprawdzenia łączy napowietrznych.
                                                                             c. d. n.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 566
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #95 dnia: 30 Wrzesień 2017, 19:31:32 »
  Tymczasem nocną służbę z 29/30-10-1986 o 17:00 na stacji Podlasek rozpoczął dyżurny ruchu, Aleksandnr A., a jego odpowiednikiem na stacji Osowiec był Jarosław M. Aleksander A. jako dyżurny ruchu na stacji Podlasek nie miał najlepszej opinii, jeżeli chodzi o pełnienie obowiązków. Zawiadowca stacji w ciągu ostatnich 16 m-cy trzykrotnie ukarał go zmniejszeniem dodatku transportowego za nieprawidłowości popełnione podczas wykonywania obowiązków służbowych. Raz skierował go na egzamin sprawdzający oraz planował karne przeniesienie na mijankę Lipińskie Małe. Kontroler ruchu też miał zastrzeżenia do pracy Aleksandra A. i dwukrotnie wysyłał go na egzaminy sprawdzające przed komisją egzaminacyjną w RPK w Białymstoku, zakończone dwukrotnie oceną niedostateczną, a poprawkowy po upływie miesiąca z wynikiem dostatecznym. Można by przypuszczać, że Aleksander A. zmobilizował się, wziął się w garść i w czasie nocnego dyżuru z 29/30-10-1986 nie popełni błędów.
  Zrazu wydawało się, że zagrożenia bezpieczeństwa ruchu nie było i nie będzie. Po szlaku Osowiec – Podlasek  kursowały pociągi pasażerskie i towarowe bez zakłóceń i tak trwało to do około 04:30 30-10-1986. O 04:30 odszedł z Grajewa do Podlaska poc. towarowy 79086 (relacji Grajewo - Białystok) prowadzony lokomotywą ST44-440 przez maszynistę, Tadeusza J. Poc. ten składał się z 45 wagonów, miał 120 osi obliczeniowych o ciężarze brutto 1511 t. i ciężar rzeczywisty hamujący wynosił 1029 t. (czyli o około 500 t. większy od wymaganego).
   Dyżurny ruchu, Aleksander A., mając wolny szlak do Osowca o 04:50 uzyskał do dyżurnego ruchu tej stacji, Jarosława M., zgodę na wyprawienie poc. 79086, a następnie zamówił przygotowanie drogi przebiegu na wjazd tego poc. na tor nr 1 stacji Podlasek i blokiem dania nakazu polecił nastawniczemu nastawni wykonawczej ustawić na semaforze wjazdowym sygnał "wolna droga" na wjazd do stacji Podlasek poc. 79086. Zaraz też dyżurny ruchu Aleksander A. wystawił dla tego poc. rozkaz szczególny "S", zezwalający na wyjazd na szlak do Osowca przy semaforze wyjazdowym "B" wskazującym sygnał "stój" i jednocześnie złamał przepisy, bo postanowił bez uprzedniego zatrzymania poc. 79086 podyktować maszyniście tego poc. przez radiotelefon treść dopiero co wystawionego rozkazu szczególnego. Gdy poc. zbliżał się do tarczy ostrzegawczej odnoszącej się do semafora wjazdowego Aleksander A. wywołał maszynistę pociągu, a następnie podyktował mu treść rozkazu szczególnego "S". Maszynista nie sprzeciwił się temu, przyjął treść rozkazu bez zastrzeżeń i kontynuował jazdę z prędkością około 50 km/h. Już po powstaniu wypadku maszynista Stefan R. tłumaczył przyjęcie przez radiotelefon treści rozkazu szczególnego "S" w czasie jazdy tym, że nie wiedział o zakazie takiego postępowania.
   Przejeżdżając przez stację Podlasek maszynista przez radiotelefon upewnił się u dyżurnego ruchu, Aleksandra A., czy może kontynuować jazdę do Osowca, na co otrzymał odpowiedź twierdzącą.
   W czasie wjazdu poc. na stację Podlasek nastawniczy z nastawni wykonawczej zauważył, że ostatnia oś lokomotywy spalinowej była zahamowana i bardzo iskrzyła. Powiadomił o tym dyżurnego ruchu, Aleksandra A., który zauważył to samo, ale najpierw telefonicznie przekazał telefonogram zapowiadawczy dyżurnemu ruchu stacji Osowiec o odejściu o 04:55 poc. 79086 z Podlaska. Następnie ponownie wywołał przez radiotelefon maszynistę Stefana R., i powiadomił go o zahamowaniu ostatniego zestawu kołowego lokomotywy. Maszynista odpowiedział: "zaraz zobaczymy" i na 67,8 km szlaku Podlasek - Osowiec około 04:58 zatrzymał pociąg. Młodszy maszynista, Tadeusz J., wyluzował ręcznie hamulec drugiego wózka lokomotywy i wydawało się, że usterkę hamulca zespolonego usunięto. Po około 6-minutowym postoju pociąg ruszył, a maszynista i jego pomocnik przez okna kabiny obserwowali, czy nadal drugi wózek lokomotywy był zahamowany. Wkrótce przekonali się, że nic się nie zmieniło i po przejechaniu około 2,5 km ponownie zatrzymali pociąg. Tym razem maszynista i pomocnik przystąpili do wybicia wkładki (klocka) hamulcowego z powstała naroślą metalu. Podczas tej pracy zahamowany pociąg gwałtownie przesunął się w kierunku Osowca i obaj usłyszeli od strony Podlaska huk. Po chwili pociąg się zatrzymał, a Stefan R. wbiegł do kabiny lokomotywy spalinowej, by hamulcem zespolonym zatrzymać pociąg. Wtedy usłyszał przez radiotelefon wołanie: "uciekajcie, puściłem na Was pociąg". Teraz maszynista, Stefan R., wiedział już, że to gwałtowne przesunięcie było wynikiem najechania innego pociągu na jego koniec. Szybko zawiadomił o tym obu dyżurnych ruchu stacji Osowiec i Podlasek. Po chwili i maszynista pociągu osobowego poinformował przez radiotelefon obu dyżurnych ruchu o najechaniu na koniec pociągu towarowego. Ale nie uprzedzajmy kolejności faktów.
                                                                                c. d. n.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 566
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #96 dnia: 07 Październik 2017, 21:53:46 »
  O 04:55 dyżurny ruchu stacji Grajewo otrzymał za pomocą urządzeń srk telefoniczną informację, że poc. towarowy 79086 przybył do stacje Podlasek i zaraz o 04:56, uzyskał zgodę na wyprawienie do Podlaska poc. osobowego 79032 relacji Ełk - Białystok, który o 04:57 odszedł z Grajewa. Poc. ten prowadzony był lokomotywą spalinową SP45-101 (kabiną A do przodu) przez maszynistę, Andrzeja B. i młodszego maszynistę, Henryka M., a kierownikiem poc. była Janina M.
  Poc. składał się z 8 wagonów o ciężarze brutto 347 ton z tym, że rzeczywisty ciężar hamujący był większy od wymaganego o 251 ton. Należy tu dodać, że w kabinie A lokomotywy tego pociągu od ponad 7 miesięcy uszkodzony był radiotelefon, natomiast w tylnej kabinie B radiotelefon był czynny. W lokomotywowni Ełk lokomotywy SP45-101 nie obrócono tak, by prowadziła  poc. 79032 kabiną B z czynnym radiotelefonem. Pociągiem tym jechał z Grajewa do Podlaska dyżurny ruchu, Krzysztof L., który miał podmienić Aleksandra A. i objąć dzienną służbę na tej stacji.
  Wiedząc o tym, że pociągiem osobowym 79032 jechał zmiennik, Aleksander A. w dokumentach ruchowych i w dzienniku ruchu R146 wpisał przekazanie dyżuru o 04:56, wpisując m.in, że szlak do Grajewa był wolny, a szlak do Osowca był zajęty przez poc. 79086 i podpisał się. Nadal jednakże pełnił dyżur, bo zmiennika nie było.
   Zamówił u nastawniczego nastawni wykonawczej Pod-1 i zadysponował wjazd z Grajewa na tor nr 1 poc. osobowego 79032 i przystąpił do wypisania dla tego pociągu rozkazu szczególnego "S", który brzmiał: "zezwalam po otrzymaniu tylko tego rozkazu szczególnego przejechać obok wskazującego sygnał "stój" semafora wyjazdowego B do stacji Osowiec. Podlasek; Pd 05:10 Rsp A". Należy dodać, że w tym rozkazie dyżurny Aleksander A. skreślił wyrazy "sygnału nakaz jazdy". Dlaczego skoro ten rozkaz miał doręczyć kierownikowi pociągu i zgodnie z regulaminem technicznym stacji musiał jako dyżurny ruchu być przy poc. osobowym i podawać przed jego odejściem sygnał "nakaz jazdy"?
   O 05:10 wszedł na tor nr 1 poc. osobowy 79032. Wysiadł z niego zmiennik dyżurny ruchu, Krzysztof L., wsiadali do wagonów pasażerowie. Dyżurny ruchu Aleksander A. nie otrzymał potwierdzenia przybycia do Osowca poc. 79086 i nie miał telefonicznej zgody na wyprawienie do Osowca poc. osobowego 79032 oraz wiedział, że w poc. 79086 drugi wózek lokomotywy był zahamowany i musiał być zatrzymany na szlaku w celu usunięcia usterki; a więc miał wydłużony czas jazdy do Osowca. Mimo tego beztrosko zabrał z dyżurki blok rozkazów szczególnych "S" i udał się do lokomotywy poc. osobowego chcąc wręczyć maszyniście rozkaz szczególny zezwalający na wyjazd poc. 79032 do Osowca. Maszynista, Andrzej B., rozkazu nie przyjął i odesłał Aleksandra A. do kierownika poc. Aleksander A udał się do kierownika poc., Janiny M. Wręczył jej jeden egzemplarz rozkazu szczególnego "S" podając ustnie jego treść i jednocześnie zaoferował, jako dżentelmen, że drugi egzemplarz tego rozkazu sam doręczy maszyniście. Janina M. na oryginale podpisała otrzymanie rozkazu szczególnego "S". Aleksander A. udał się ponownie do lokomotywy, wręczył maszyniście (tym razem bez jego sprzeciwu) rozkaz, a ten podpisał doręczenie pytając, co się stało. Aleksander A odpowiedział: "blokada, jedź braciszku". Janina M. podała maszyniście sygnał "odjazd" i o 05:11 poc. osobowy 79032 odszedł z Podlaska na zajęty szlak do Osowca. Ani kierownik poc., ani drużyna trakcyjna nie przeczuwali, że za kilka minut miał nastąpić dramat spowodowany przez sympatycznego dyżurnego ruchu. Aleksander A. powolnym krokiem wrócił do pomieszczenia służbowego, a za nim wszedł zmiennik Krzysztof L., który dotychczas stał na zewnątrz.
  Po wejściu do nastawni dysponującej Aleksander A. przywitał się z Krzysztofem L. zamienił z nim kilka zdawkowych zdań, powiedział m.in., by przystąpił do przyjmowania kasy (dyżurni ruchu prowadzili na stacji Podlasek sprzedaż biletów), ponieważ musi odjechać z Podlaska około 06:00 poc. osobowym.
  Krzysztof L. sposobił się do przyjęcia kasy, a Aleksander A. przystąpił do rutynowych czynności służbowych. Wywołał telefonicznie dyżurnego ruchu stacji Osowiec, Jarosława M. i przekazał mu informację, że o 05:11 odszedł z Podlaska do Osowca poc. 79032. Na to przerażony Jarosław M. krzyknął: "czyś ty zwariował? Towarowy 79086 nie przybył jeszcze do Osowca, ma przygotowany wjazd na tor 4". Aleksander A. odkrzyknął: "jak to, już dawno powinien być u Ciebie"... Zdał sobie wtedy sprawę z tego co narobił. Poprosił Jarosława M. by sprawdził, czy poc. 79086  wchodzi już do stacji Osowiec. Jarosław M. zatelefonował do nastawniczego nastawni wykonawczej (położonej od strony Podlaska). Nastawniczy odpowiedział, że nie widać świateł czołowych poc. towarowego. Po tej informacji dyżurny ruchu, Aleksander A. wyłączył się i rozpoczął przez radiotelefon wywoływać maszynistów poc. osobowego 79032 i poc. towarowego 79086. Mijały jakże długie minuty i nikt z drużyn tych pociągów się nie zgłaszał. Rosło zdenerwowanie. Aleksander A. nie ustawał w wysiłkach. Wywoływał przez radiotelefon obydwa pociągi. Nadal bez skutku. Dopiero po upływie 4-5 min.  zgłosił się wreszcie maszynista poc. 79086, Stefan R., i usłyszał krzyk dyżurnego ruchu: "uciekajcie, puściłem na Was pociąg"! Stefan R. poinformował i jego, i dyżurnego ruchu z Osowca, że już za późno. Na to dyżurny ruchu Aleksander A. złamanym głosem powiedział: "stało się - osobowy najechał na koniec towarowego" i wyłączył się.
                                                                  c. d. n.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 566
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #97 dnia: 15 Październik 2017, 09:32:49 »
    Maszynista poc. 79032 Andrzej B. uruchomił lokomotywę i jednocześnie obserwował dyżurnego ruchu, czy przypadkiem nie poda on ręcznego sygnału "stój", ale dyżurny spokojnie szedł w kierunku nastawni dysponującej. Po wyjeździe ze stacji Podlasek Andrzej B. kontynuował jazdę do Osowca z prędkością około 70-71km/h. Po przejechaniu około 6 km, na łuku w lewo (patrząc w kierunku jazdy poc. 79032) o promieniu 1035m i długości 492m nagle, we mgle, z odległości około 100-80m, Andrzej B. i pomocnik, młodszy maszynista, Henryk M. zauważyli dwa czerwone światła sygnału końca pociągu. Andrzej B. natychmiast włączył hamulec nagłego hamowania i krzyknął do pomocnika:"uciekaj do maszynowni!" i razem wbiegli do przedziału maszynowego z tym, że w chwili zderzenia Henryk M. zdołał zaledwie minąć drzwi maszynowni. W wyniku nagłego hamowania prędkość poc. z 71km/h zmalała do 51km/h i z taką prędkością około 05:16 na 64,305 km poc. osobowy najechał na koniec poc. towarowego. Została rozbita kabina "A" lokomotywy spalinowej SP45-101 oraz zablokowane drzwi prowadzące do maszynowni tej lokomotywy. Andrzej B. i Henryk M. szczęśliwie nie doznali urazów cielesnych. Chcieli jak najszybciej wydostać się z maszynowni. Wiedzieli, że rozlane paliwo mogło zapalić się od rozgrzanego silnika, więc wyważyli drzwi maszynowni i wydostali się z pułapki. Teraz obaj udali się do tylnej kabiny "B", gdzie był czynny radiotelefon, ale drzwi zewnętrzne były zamknięte, a klucze od nich znajdowały się w rozbitej kabinie "A". Trzeba było wejść tam przez maszynownię. Po upływie około 3-5 min po pierwszym meldunku o wypadku podanym przez maszynistę poc. towarowego maszynista, Andrzej B., przez radiotelefon z kabiny "B" przekazał dyżurnemu ruchu stacji Podlasek i Osowiec meldunek o wypadku, żadając wezwania karetek pogotowia ratunkowego, komisji kolejowej i przedstawicieli MO. W czasie składania tego meldunku było słychać głos jednego z dyżurnych ruchu, który rozpaczliwym głosem kilka razy powtarzał: "co ja narobiłem?!". Dyżurny ruchu stacji Osowiec zawiadomił dyspozytora odcinkowego, zawiadowcę stacji, kontrolera ruchu, organa MO i SOK oraz wezwał karetkę pogotowia ratunkowego. Dyspozytor odcinkowy zakazał dyżurnemu ruchu, Aleksandrowi A., opuszczać stację Podlasek do czasu przybycia komisji kolejowej i funkcjonariuszy MO, a Krzysztofowi L. objąć służbę dyżurnego ruchu na stacji Podlasek.
  W wypadku zostało rannych dwóch pasażerów, trzy wagony rozbite a jeden uszkodzony, zniszczona została kabina "A" lokomotywy spalinowej SP45-101, z rozbitych wagonów towarowych wysypało się i zniszczyło około 10 t. pszenicy. Straty PKP wraz z kosztami usuwania skutków tego wypadku wyniosły 1576 tys. zł. Przerwa w ruchu poc. trwała prawie 11 godzin.
   Już po wypadku 30-10-1986 monterzy zabezpieczenia odcinków automatyki w Ełku i w Białymstoku przystąpili dziarsko do poszukiwania miejsca usterki w działaniu półsamoczynnej blokady liniowej na szlaku Osowiec – Podlasek. Sprawdzono urządzenia sterowania ruchem pociągów na stacji Podlasek, następnie na stacji Osowiec. Usterki nie znaleziono. Pozostało jeszcze sprawdzenie łączy napowietrznych między stacjami Osowiec – Podlasek. W końcu znaleziono przerwę na pierwszej parze linii napowietrznej (blok pozwolenia). Po przełączeniu tej pary przewodów na zastępczy obwód półsamoczynna blokada liniowa zaczęła działać. O 17:08 dokonano stosownego zapisu w książce kontroli działania urządzeń sterowania ruchem pociągów E1758 o usunięciu usterki, o prawidłowym działaniu półsamoczynnej blokady liniowej z wnioskiem o odwołanie telefonicznego zapowiadania poc. na szlaku Osowiec – Podlasek. O 17:15 odwołano telefoniczne zapowiadanie poc. na tym szlaku.
   Analizując okoliczności wypadku nie można pominąć faktu, że poc. 79032 prowadzony był lokomotywą SP45-101 kabiną "A" (do przodu), w której od dłuższego czasu nieczynny był radiotelefon. To uniemożliwiło po wyjeździe poc. ze stacji Podlasek zawiadomienie maszynisty o grożącym niebezpieczeństwie i zatrzymanie poc. osobowego w bezpiecznym miejscu, dzięki czemu skutki najechania na koniec poc. towarowego byłyby znacznie mniejsze.
    Starszy zawiadowca odcinka odpowiedzialny za sprawne działanie urządzeń radiołaczności twierdził, że sprawa wewnętrznej instalacji radiotelefonu na lokomotywie SP 45-101 powinna być dokonana w ZNTK podczas okresowej naprawy lokomotywy. Nie można się z tym zgodzić, ponieważ w § 39 ust. 8 instrukcji E36 jednoznacznie wskazano, że wymianę (naprawę) tych instalacji dokonuje służba automatyki i telekomunikacji z udziałem pracowników użytkownika.
    Sprawca najechania poc. 79032 na koniec poc. towarowego dyżurny ruchu, Aleksander A., w toku przesłuchania przyznał się do wyprawienia poc. osobowego na zajęty szlak, mimo że nie miał w dzienniku ruchu wpisanego potwierdzenia przybycia poc. 79086 do Osowca i nie zapytał dyżurnego z Osowca o wolną drogę dla poc. 79032. Natomiast określenie słów "nakaz jazdy" w rozkazie szczególnym "S" tłumaczył pomyłką, a jego przedwczesne wręczenie kłopotami rodzinnymi.
   Oczywiście zarówno sprawca wypadku, jak i pracownicy odpowiedzialni za przewlekłe usuwanie usterek w działaniu blokady, radiotelefonu oraz maszynista poc. 79086 zostali stosownie ukarani. Pozostała jeszcze sprawa nieprawidłowego przekazywania dyżurów przez dyżurnych ruchu na stacji Podlasek.
    Dyżurny ruchu kończący służbę dokonywał zapisu w dzienniku ruchu o zdaniu dyżuru lecz nadal pełnił obowiązki prowadząc ruch pociągów i wpisując je w tymże dzienniku pod uprzednio dokonanym wpisem o zdaniu służby. W tym czasie zmiennik przyjmował kasę biletowo-bagażową i po jej przyjęciu podpisywał w dzienniku R146 przyjęcie służby dyżurnego ruchu. Taki sposób przekazywania dyżurów na stacji Podlasek trwał dłuższy czas i mimo że naruszało to postanowienia § 9 ust. 7 przepisów ruchu R1, było tolerowane przez zawiadowcę stacji i kontrolera ruchu, za co Ci ostatni również ponieśli konsekwencje służbowe.
                                                         tekst inż. Władysław Ryński