Autor Wątek: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)  (Przeczytany 118214 razy)

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 640
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #105 dnia: 19 Styczeń 2018, 11:05:30 »
  A co działo się wtedy w kabinie lokomotywy SM31-68? Skład manewrowy toczył się z prędkością około 10-20km/h po torze wyciągowym nr 26. W pewnym momencie młodszy maszynista, Grzegorz K., zauważył po swej stronie, tuz przed lokomotywą, tarczę zaporową i dziwnie podskakujący i kołyszący się wagon służbowy. Krzyknął do maszynisty: "stój, hamuj". Maszynista zaraz użył hamulca nagłego hamowania, spojrzał do tyłu, zobaczył od strony nastawni wykonawczej podawane światłem sygnały ręczne "stój", a od strony Rawicza czołowe światła zbliżającego się poc. Nie było czasu zastanawiać się nad sytuacją, ponieważ lokomotywa kilka razy podskoczyła, przechyliła się lekko w bok i zatrzymała się częściowo na poduszce piaskowej, a częściowo na międzytorzu toru nr 2 i toru wyciągowego, ale zachowując skrajnie toru nr 2.
Wagon służbowy został wykolejony na poduszce piaskowej, uszkodził kozioł oporowy i zsunął się na tor główny zasadniczy nr 2 tarasując go swoją połową długości.
  Maszynista Marian M. dopiero teraz zdał sobie sprawę z groźnej sytuacji. Za pomocą radiotelefonu zaczął nerwowo wzywać: " pociąg do Żmigrodu zatrzymaj się", "w Żmigrodzie po drugim - stój". Na to usłyszał pytanie: o który pociąg chodzi? Marian M. nie zdołał odpowiedzieć gdyż nastąpił silny wstrząs, błysk, huk, lokomotywa spalinowa SM31-68 została czymś uderzona, przesunięta, przechylona na bok i uszkodzona - ale nie uprzedzajmy kolejności zdarzeń.
  Maszynista poc. osobowego 5612, Marian C., kontynuował jazdę z prędkością ponad 90km/h i tak samo szybko minął lokomotywą semafor wjazdowy J1/2 do st. Żmigród z zezwalającym sygnałem, gdy niespodziewanie usłyszał przez radiotelefon krzyk" zatrzymaj się po drugim". "Żmigród po drugim - stój". Zrozumiał, że coś się stało niedobrego i użył hamulca nagłego hamowania. Chcąc się jednak upewnić, zapytał przez radiotelefon, o który poc. chodzi. Odpowiedzi już nie otrzymał, za to w odległości około 90-70m  w świetle reflektorów elektrowozu zobaczył na torze nr 2 duży ciemny kształt. Marian C. nie miał już żadnej szansy zatrzymania pociągu osobowego. Pozostało mu jedno - ratować życie. Nie namyślając się długo, pobiegł do przedziału maszynowego lokomotywy i podłożył się na podłodze.
Gdy to uczynił, odczuł gwałtowny wstrząs, elektrowóz przechylał się na wszystkie strony, a on przesuwał się po przedziale maszynowym doznając urazów głowy, nóg i rąk. Po chwili wszystko się uspokoiło, poczuł swąd spalenizny. Wstał i mimo bólu wydostał się przez okno na zewnątrz elektrowozu. Jak ustalono na podstawie taśmy szybkościomierza, nagłe hamowanie poc. osobowego 5612 nastąpiło przy prędkości około 91km/h i po przejechaniu około 150m, nastąpiło najechanie na wykolejony wagon służbowy z prędkością około 77km/h
 Dyżurny ruchu dysponujący st. Żmigród, Bronisław R., przedstawił okoliczności poprzedzające ten wypadek następująco.
Po odejściu z Korzeńska pociągu 5612 zamówił i zadysponował wejście tego pociągu na tor główny zasadniczy nr 2, a następnie po około 2 minutach zawiadomił przez megafony pasażerów o wjeździe pociągu osobowego do Wrocławia. Po chwili usłyszał przez radiotelefon dwukrotne wezwanie: "w Żmigrodzie po drugim - stój", a po chwili "kto ma stać". Bronisław R. spojrzał przez okno nastawni dysponującej w kierunku nastawni wykonawczej Zd1 (tj w kierunku Rawicza) i zobaczył światła czołowe pociągu osobowego, potem potężny błysk, donośny huk i trzaski. Po chwili wszystko się uspokoiło. Bronisław R. spostrzegł, iż oświetlenie terenu w okręgu nastawni wykonawczej Zd1 po tym wypadku było jakby słabsze niż przedtem. Przeczuwając najgorsze Bronisław R. zatelefonował do nastawniczego Roberta K,. a ten przerażony powiedział tyko "Jezus Maria, wszystko leży". Otrzymał od dyżurnego ruchu polecenie udania się na miejsce i ustalenie rozmiarów wypadku. Dyżurny ruchu Bronisław B. nie czekając na dokładniejszą relację nastawniczego o wypadku, zawiadomił kolejno zawiadowcę stacji, kontrolera ruchu, odcinkowego dyspozytora ruchu we Wrocławiu, organa MO oraz wezwał pogotowie ratunkowe. Następnie zamknął oba tory szlaku Żmigród - Rawicz do czasu ustalenia czy i w jakim zakresie możliwe będzie podjęcie ruchu na tym szlaku.
Miejsce wypadku wyglądało groźnie i tragicznie. Na torze wyciągowym lokomotywa spalinowa SM31-68 była przechylona na bok i uszkodzona przez wykolejony uprzednio brankard, który w chwili najechania na niego pociągu 5612 uderzył w tą lokomotywę spalinową, a sam został całkowicie zniszczony. Elektrowóz EU07-99 po uderzeniu w uprzednio wykolejony wagon służbowy przemieścił się jeszcze o około 140m, najprawdopodobniej kilka razy obrócił się wzdłuż osi podłużnej, wszedł w skrajnię toru wyciągowego nr 26 niszcząc dwa wagony towarowe i uszkadzając dwa dalsze. Ostatecznie przechylony na bok i poważnie uszkodzony elektrowóz zatrzymał się w poprzek torów nr 1 i 2. Jadący jako pierwszy za lokomotywą wagon służbowy (brankard - w pociągu osobowym) został przełamany w kształt litery L i zniszczony, zatrzymał się w poprzek torów nr 1 i 3, następne za nim cztery wagony pasażerskie zostały wykolejone i ciężko uszkodzone zajmując skrajnię torów 2, 1 i 3, a jeden wagon pasażerski został lekko uszkodzony. Ścięta została bramka sieci trakcyjnej oraz uszkodzone dwa rozjazdy i tory nr 1 i 2 na długości około 60m. Dziesięciu pasażerów poc. osobowego oraz kierownik tego pociągu i maszynista lokomotywy manewrowej doznali różnych obrażeń cielesnych. Straty materialne objęły m.in.: kasację dwóch wagonów (brankardów) oraz dwóch wagonów towarowych. Naprawę główną czterech wagonów pasażerskich i jednego wagonu towarowego oraz naprawę bieżącą wagonu pasażerskiego i towarowego, naprawę awaryjną elektrowozu i loko motywy spalinowej.
  W sumie straty wraz z pracą pociągów ratunkowych wynosiły  prawie 43 mln zł. Nadto przerwa w ruchu poc. trwała 23 godziny.
                                                             c. d. n.       
« Ostatnia zmiana: 19 Styczeń 2018, 11:26:14 wysłana przez EN57-002 »

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 640
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #106 dnia: 31 Styczeń 2018, 13:00:03 »
  Taki był skutek lekceważenia podstawowych obowiązków podczas wykonywania manewrów przez:
 * kierownika pociągu, jako kierującego manewrami, który w okręgu nastawni wykonawczej Zd1 stacji Żmigród:
- nie omówił z nastawniczym tej nastawni zakresu pracy manewrowej, zwłaszcza tego, w jakich grupach będą zabierane z toru nr 4 wagony i kolejno odstawiane na tory nr 10, 12, 22. Oprócz tego obowiązku określonego przepisami, miało to dodatkowe znaczenia dla nastawniczego, aby wiedział, gdzie należało kierować wyciągane z toru nr 4 składy wagonów, czy na tor wyciągowy nr 26, czy też na tor główny zasadniczy nr 2,
- nie brał udziału w jazdach manewrowych składów, nie obsadził sam lub przez konduktora hamulcowego czołowego wagonu służbowego (brankardu) pchanego przez lokomotywę.
 * Maszynista lokomotywy manewrowej podczas wykonywania manewrów w okręgu nastawni wykonawczej Zd1:
- zdecydował się je wykonywać bez omówienia planu pracy, jedynie na podstawie sygnałów manewrowych,
- godząc się na jazdy manewrowe z toru nr 4 bez obsadzenia przez konduktora lub kierownika pociągu czoła pchanego wagonu służbowego przejął na siebie i swego pomocnika obowiązek wzmożonego obserwowania przedpola w kierunku tych jazd manewrowych oraz zachowania w takich warunkach szczególnej ostrożności,
- maszynista, pomocnik, młodszy maszynista nie dopełnili tych obowiązków, doprowadzając do najechania składu manewrowego na poduszkę piaskową na torze wyciągowym i do wykolejenia pchanego wagonu służbowego (brankardu) i lokomotywy manewrowej.
 * Nastawniczy nastawni wykonawczej Zd1 stacji Żmigród:
- godził się na wykonanie manewrów w okręgu tej nastawni bez omówienia z kierownikiem pociągu kierującym manewrami zakresu pracy manewrowej, a zwłaszcza, w jakich ilościach będą zabierane wagony z toru nr 4 i kolejno odstawiane na tory nr 10, 12, 22.
- nie uprzedził drużyny manewrowej i lokomotywowej, że druga jazda składu manewrowego z toru nr 4 odbywać się będzie na tor wyciągowy nr 26, zamiast - jak uprzednio - na tor nr 2.
- bez wiedzy i zgody dyżurnego ruchu skierował pierwszą jazdę składu manewrowego z toru nr 4 na tor główny zasadniczy nr 2.
  Pozostała jeszcze do zasygnalizowania kontrowersyjna sprawa odpowiedzialności dyżurnego ruchu stacji Żmigród z tytułu nadzoru nad przebiegiem pracy manewrowej na tej stacji. M.in. "Przepisy ruchu" R1 jednoznacznie ale też ramowo, nałożyły na dyżurnego ruchu obowiązek nadzoru nad pracą manewrową wykonywaną na stacji. Obowiązek ten jest w pełni uzasadniony i wynika z organizacji pracy stacji i troski o bezpieczeństwo ruchu. W konkretnym przypadku na stacji Żmigród do pracy manewrowej w większym zakresie przystosowany był układ torowy (wraz z torem wyciągowym nr 26) w okręgu nastawni wykonawczej Zd1. Ze względu na to, że odległość nastawni dysponującej Zd do okręgu nastawni wykonawczej wynosiła około 700m, to zakres i sposób wykonywania przez dyżurnego ruchu nadzoru nad pracą manewrową w okręgu nastawni wykonawczej Zd1 powinien być określony w regulaminie technicznym stacji Żmigród. Jednak takich postanowień, oprócz stwierdzenia, że dyżurny ruchu sprawuje nadzór nad pracą manewrową, w regulaminie technicznym tej stacji nie było. Powstał więc problem, w jaki sposób dyżurny ruchu miał wypełnić nałożony nań obowiązek nadzoru nad przebiegiem pracy manewrowej w okręgu nastawni wykonawczej oraz ujawnić i właściwie zareagować na popełnione tam nieprawidłowości, skoro nie wolno mu było opuścić nastawni dysponującej.
 Niektórzy dowodzili, że powinien sprawować nadzór telefonicznie i przez radiotelefon. Pozornie wydaje się, że argument ten jest nie do obalenia, ale podkreślam - tylko pozornie. Bo który z pracowników związanych z wykonywaniem manewrów w okręgu nastawni wykonawczej miałby poinformować dyżurnego ruchu o nieprawidłowościach, skoro każdy z nich naruszał obowiązujące przepisy i zasady? Dlatego też, zdaniem piszącego, dyżurny ruchu nastawni dysponującej Zd nie miał warunków do sprawowania nadzoru nad praca manewrową w okręgu nastawni wykonawczej z tego tytułu nie może ponosić odpowiedzialności. Można natomiast mówić o odpowiedzialności zakładu pracy.
  O tych specyficznych warunkach pracy manewrowej w okręgu nastawni wykonawczej stacji Żmigród  powinni wiedzieć zawiadowca tej stacji i kontroler ruchu. Wobec tego oraz ze względu na dołączanie na tej stacji do pociągu osobowego nr 6727 wagonu z rybami powinni oni nadzorować manewry na stacji Żmigród, w porę wykryć nieprawidłowości i nie dopuszczać do ich powtarzania. Należało też otoczyć opieką i właściwym nadzorem młodego i z bardzo krótkim stażem nastawniczego nastawni wykonawczej.
                                                                       tekst inż. Władysław Ryński
 

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 640
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #107 dnia: 12 Luty 2018, 12:05:02 »
  Niektórzy twierdzą, że przygotowanie  kolei do zimy trwa przez trzy pozostałe pory roku, jako, że prace remontowe torów, urządzeń zabezpieczenia ruchu kolejowego, okresowe szkolenie zawodowe, egzaminy sprawdzające i kontrolne itd., maja za cel nie tylko zapewnienie sprawnej pracy transportu kolejowego, ale również, a często głównie, przygotowanie kolei do pracy w ciężkich warunkach zimowych.
  Sprawozdania o przygotowaniu kolei do zimy 1971/72 napawały optymizmem. W oparciu o nie można było mieć przekonanie, że nie będzie przykrych niespodzianek.
  Ale nic z tego. Już około 11 stycznia od północno-wschodnich rubieży zaczęły napływać chłodne, polarne masy powietrza, które w ciągu trzech dni objęły cały kraj i temperatura spadła miejscami nawet do 20 stopni poniżej zera. Pojawiły się opady śniegu połączone z zadymkami i zamieciami.
  Dzień 14-01-1972 na południu Polski charakteryzował się dużymi skokami temperatury. W godzinach rannych, przy temperaturze ok. -3C wystąpiły opady śniegu przy porywistym wietrze. W miarę upływu czasu temperatura obniżyła się, a wiatr stopniowo malał. W godzinach wieczorowych tego dnia temperatura powietrza obniżyła się do -14C, niebo rozpogodziło się. Zanosiło się na to, że noc będzie mroźna, ale pogodna.
  Okna posterunku odgałęźnego "Most Wisła" wychodziły na rozjazdy położone naprzeciw nastawni i dyżurny ruchu bez potrzeby wychodzenia na zewnątrz mógł sprawdzić położenie zwrotnic w rozjazdach.
  Zasadnicze położenie zwrotnic na tym posterunku było na bieg pocągów z Czechowic do Katowic i odwrotnie. Natomiast dla poc. biegnących w kierunku Zebrzydowic (odwrotnie) dyżurny ruchu musiał przekładać odpowiednie zwrotnice w położenie przełożone. Nastawianie zwrotnic było mechaniczne i uzależnione od semaforów wjazdowych świetlnych przez klucze zależności, słowem była pełna blokada stacyjna, współpracująca z blokadą liniową półsamoczynną odpowiedniego kierunku biegu pociągu.
 14-01-1732 o 06:00 na interesującym nas posterunku objął służbę dyżurny ruchu Stanisław K. Przed przystąpieniem do pracy sprawdził stan urządzeń zabezpieczenia ruchu kolejowego i nie stwierdził jakichkolwiek nieprawidłowości. Godziny służby płynęły bez zakłóceń, tylko zwrotnica, nazwijmy ją umownie zwrotnica "1", już od godzin przedpołudniowych przekładała się (za pomocą dźwigni) coraz trudniej. Przypuszczając, że przyczyną jest śnieg nawiany pomiędzy iglice, a opornice, zestalony smar na poduszkach iglic lub niedostateczne ich posmarowanie - Stanisław K. kilkakrotnie oczyścił iglice ze śniegu i zestalonego smaru, posmarował na nowo poduszki oraz  pochodnią podgrzewał zamknięcia suwakowe. Jednak nie na wiele to się zdało, dźwignia zwrotnicy przekładała się coraz trudniej, a nawet kilkakrotnie wykleszczyła się i Stanisław K. musiał używać drążka włączającego, by ją przełożyć. Naturalnie o zerwaniu plomb na zwrotnicy i na drążku włączającym nie dokonał zapisu w książce E-1758.
  Przyczyna nieprawidłowej pracy zwrotnicy była bardzo prozaiczna. Kanał pędni biegł pod rozjazdem tej zwrotnicy i wypełniony był rzadkim błotem, co było następstwem nieodwodnienia i nieoczyszczenia tłucznia pod rozjazdem. Tak w praktyce wyglądało przygotowanie i sprawdzanie przygotowania tego rozjazdu do pracy w warunkach zimowych.
  Przy spadku tempratury błoto zamarzało i pędnie przesuwały się coraz trudniej. Ale dyżurny ruchu nawet się nie domyślał jaka jest prawdziwa przyczyna i gdy po około półtoragodzinnym nie przekładaniu zwrotnicy, chciał ją ustawić w położenie przełożone, by przepuścić przez posterunek pociąg towarowy 11992, biegnący z kierunku Zebrzydowic do Katowic, żadne próby uruchomienia zwrotnicy - podgrzewanie zamka suwakowego, uruchamianie iglic zwrotnicy za pomocą stalowego łomu - nie dały rezultatu.
  Stanisław K. mimo, że uchodził za doświadczonego dyżurnego ruchu zamiast wyłączyć zwrotnicę "1" ze ześrodkowanego nastawiania i przejść na jej ręczne przekładanie: zamykać ją w odpowiednim położeniu na zamki kluczowe i ograniczyć szybkość pociągów przez ten rozjazd do 40km/h, a wreszcie dokonać odpowiednich zapisów w książce kontroli urządzeń zabezpieczenia ruchu E-1758 ograniczył się jedynie do powiadomienia i wezwania ze stacji Czechowice montera zabezpieczenia ruchu oraz do zapisania tego wezwania do książki E-1758.
  Tymczasem pociąg 11992 zatrzymał się przed semaforem wjazdowym do post. odgał. "Most Wisła" i maszynista podał syreną elektrowozu "baczność". Stanisław K. zasygnalizował światłem sygnał "stój" i czekał na przybycie montera zabezpieczenia. Czas płynął, a maszynista pociąg 11992 czekał, jak na zlitowanie, na sygnał zezwalający na semaforze wjazdowym.
                                                         c. d. n.

schemat ze str. semaforek.kolej.org.pl

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 640
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #108 dnia: 23 Luty 2018, 12:54:30 »
  Dyżurującym monterem zabezpieczenia, który otrzymał zawiadomienie o usterce, był starszy monter Wacław W. Po upływie około 30 min dotarł do posterunku odgałęźnego, wszedł na nastawnię i wypytał Stanisława K. o co chodzi. Spróbował dźwignią przełożyć zwrotnice rozjazdu "!", ale i tym razem nic z tego nie wyszło. Obejrzał więc, zwrotnicę, zamknięcia suwakowe i oświadczył, że wszystko jest w porządku, tylko coś się zacięło. Aby usunąć to "zacięcie" zabrał z nastawnicy stalowy drąg i wkładając go pomiędzy iglicę, a opornicę - polecil dyżurnemu ruchu próbować dźwignią przełożyć zwrotnicę.
 Mimo tych usiłowań zwrotnica ani drgnęła. Dyżurny ruchu ponaglał, że od dłuższego już czasu przed semaforem wjazdowym stoi pociąg. W tej sytuacji Wacław W. postanowił obejść obowiązujące postanowienia przepisów i instrukcji służbowych (o których była już wyżej mowa przy nieprawidłowym postępowaniu Stanisława K.) i za wiedzą dyżurnego ruchu wyłączył zwrotnicę "1" ze ześrodkowanego nastawiania (odłączając pręt nastawczy od zamknięcia suwakowego tej zwrotnicy i pręty kontrolne - przez wyjęcie sworzni), a następnie drągiem stalowym przesunął iglicę tej zwrotnicy w położenie przełożone.
  Wacław W. - starszy monter i doświadczony pracownik - uznał, że zamknięcie tak przełożonych iglic zwrotnicy na zamek kluczowy jest zbyteczne, ale by jakoś je zabezpieczyć użył kawałka szyny (długości około 52mm), który włożył pomiędzy odlegającą iglicę a opornicę tak, że stopką dolegała ona do opornicy, a główką do iglicy.
  Po przełożeniu zwrotnicy w położenie przełożone i po "zabezpieczeniu jej" przed przesunięciem iglic, Wacław W. zgłosił dyżurnemu ruchu, że droga przebiegu jest przygotowana. Stanisław K. postanowił więc przepuścić wreszcie pociąg towarowy 11992 na sygnał zezwalający na semaforze wjazdowym. Natrafił jednak na nową trudność: nie mógł wyjąc z dźwigni tej zwrotnicy kluza zależności (ponieważ dźwignia ta pozostała w położeniu zasadniczym), aby włożyć go w gniazdko skrzyni zależności. Zerwał więc plombę z szafki z zapasowymi kluczami, wyjął z niej (po zerwaniu kolejnej plomby przy kluczu) właściwy klucz zależności, włożył go w gniazdko, przekręcił i wyświetlił sygnał zezwalający "jazda z największą dozwoloną szybkością" (jedno zielone światło).
  Jak widzimy, dyżurny ruchu Stanisław K. do już popełnionych błędów, dopisał następne:
zgodził się na zabezpieczenie kawałkiem szyny rozjazdu wyłączonego ze ześrodkowanego nastawienia, nie wprowadził ograniczenia szybkości do 40km/h " przez wyświetlenie sygnału zastępczego "Sz" dla pociągu 11992 i nie dokonał, tak jak i starszy monter, odpowiednich zapisów w książce E-1758.
  Obaj więc naruszyli postanowienia § 11 ust. 8 i § 15 ust. 1, 4, 24 instrukcji E-16 oraz § 11 ust. 4, 7, 8 instrukcji E-11.
  O 16:46 pociąg towarowy 11992 minął szczęśliwie posterunek odgałęźny. Dyżurny ruchu polecił starszemu monterowi pozostawić zwrotnicę w takim położeniu, jak dla pociągu 11992, ponieważ w niedługim czasie przez posterunek miał przejść pociąg pośpieszny 4102. Wacław W. wyraził zgodę i zajął się sprawdzaniem załomów pędni zwrotnicowych, odkrywał pokrywy kanałów pędniowych, szukając przyczyn powstania usterki. W końcu, gdy z trudem zdjął pokrywę kanału pędniowego przebiegającego pod rozjazdem stwierdził, że pędnie zwrotnicowe były wmarznięte w zlodowaciałe błoto. Przyniósł z nastawni kilof i przystąpił do rozbijania lodu. Robota jednak szła mu niesprawnie, każde uderzenie kilofem wyłupywało tylko drobne ilości lodu.
  Przy przepuszczaniu przez post. Most Wisła pociągu pośpiesznego 4102 dyżurny postąpił analogicznie, jak uprzednio z pociągiem 11992 i pociąg pośpieszny 4102 z szybkością około 100km/h minął posterunek.
  Jeszcze dwukrotnie starszy monter, na plecenie dyżurnego ruchu przekładał "drągiem" zwrotnicę "1", raz do położenia zasadniczego dla parowozu luzem idącego z Czechowic, a następnie w położenie przełożone, ponieważ od strony Zebrzydowic podchodził do posterunku pociąg towarowy 0590. Usłużny Wacław W. chętnie to czynił.
   Gdy pociąg towarowy 0590, na sygnał na semaforze wjazdowym "jazda z największa dozwoloną szybkością" przeszedł posterunek odgałęźny Most Wisła, zwrotnica "!" pozostała w położeniu przełożonym i już nikt się nią nie zainteresował. Tymczasem o 17:33 ze stacji Czechowice odszedł do Katowic pociąg pasażerski 730, składający się z trzech trzywagonowych elektrycznych zespołów trakcyjnych, prowadzonych przez maszynistę Władysława S.
   Dyżurny ruchu post. odgał. Most Wisła po otrzymaniu zgłoszenia o odejściu tego pociągu odnotował to w dzienniku zapowiadania pociągów, a następnie, nie sprawdzając położenia zwrotnicy rozjazdu nr "1" (jak pamiętamy, była ona w położeniu przełożonym, tj. na bieg z innego kierunku niż szedł pociąg pasażerski, a do tego "zabezpieczona" przed przesunięciem się iglicy, kawałkiem szyny włożonym pomiędzy iglice a opornicę) bez przygotowania drogi przebiegu, kluczem zależności wyjętym z gniazdka dźwigni zwrotnicy "1" (wyłączonej ze ześrodkowanego nastawienia, ale przestawionej na nastawni w położeniu zasadniczym), utwierdził fikcyjnie przygotowaną drogę przebiegu i wyświetlił na semaforze wjazdowym sygnał "jazda z największą dozwoloną szybkością" (jedno zielone światło).
  Do pokaźnej już kolekcji błędów doszły dalsze: § 412 pkt. 4; i § 419 instrukcji R1 oraz §§ 289 i 293 PET.
   Maszynista pociągu pasażerskiego 730 Władysław S., gdy zobaczył sygnał zezwalający na semaforze wjazdowym od post. odg. Most Wisła kontynuował dalszy bieg pociągu przekonany, że zielone światło na semaforze gwarantowało bezpieczną jazdę.
                                                                      c. d. n.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 640
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #109 dnia: 12 Marzec 2018, 14:33:18 »
Około 17:56 poc. pasażerski 730 z szybkością około 65 km/h wjechał na zwrotnicę "1" ...
  Wykolejeniu uległy trzy pierwsze wagony poc. pasażerskiego. Dwa czołołowe wagony zsunęły się z nasypu i zostały tak poważnie uszkodzone, że nie nadawały się do naprawy.
Gdy poc. pasażerski wreszcie zatrzymał się (ostatni wagon około 100m za nastawnią po jej minięciu), z jego końcowych wagonów powyskakiwali pracownicy kolejowi jadący do służby oraz inni pasażerowie i pobiegli w kierunku wykolejonych wagonów, by udzielić pomocy poszkodowanym.
 Kilku kolejarzy, po zorientowaniu się co się stało, pobiegło w kierunku nastawni posterunku odgałęźnego "Most Wisła", by wezwać pogotowie ratunkowe, powiadomić władze kolejowe i MO. Tuż obok nastawni zauważyli kolejarza w czapce futrzanej i w służbowym kożuchu, który żelaznym łomem usiłował coś zrobić w napędzie zwrotnicy "1". Przerwali mu te czynności i dopełnili obowiązku powiadomienia władz i wezwania pogotowia ratunkowego.
  Nim doszło do wypadku, starszy monter zabezpieczenia Wacław W. w pocie czoła rozbijał kilofem lód w kanale pędniowym. Gdy zobaczył światłą nadjeżdżającego pociągu zszedł z toru, stanął obok nastawni posterunku odgałęźnego i obserwował nadjeżdżający pociąg. W chwili gdy czoło poc. pasażerskiego mijało nastawnię rozległ się zgrzyt i huk, zrobiło się jasno od spięć elektrycznych przy zerwaniu sieci trakcyjnej. Przestraszony Wacław W. skulił się i przywarł do muru nastawni. Lecz zaraz, gdy wszystko się trochę uciszyło, zdał sobie sprawę z tego, co zaszło i postanowił usunąć ślady mogące wskazywać na przyczynę powstania wypadku. Szybko wyciągnął kawałek szyny spomiędzy iglicy i opornicy i odrzucił ją na zbocze nasypu, stalowym drągiem przesunął iglicę zwrotnicy do położenia zasadniczego, to jest dla jazdy poc. pasażerskiego 730 i przystąpił do łączenia pręta nastawczego z zamknięciem suwakowym zwrotnicy. Właśnie przy tej czynności zastali go kolejarze biegnący na nastawnię.
  Gdy jednak po kilku minutach kolejarze opuścili posterunek i udali się na miejsce wykolejenia się pociągu, by wraz z innymi udzielać pomocy poszkodowanym, Wacław W. skorzystał z z zamieszania i dokończył  "zacierania śladów" przywracając urządzenia nastawcze zwrotnicy "1" do stanu, jaki zastał po przybyciu na posterunek odgałęźny "Most Wisła": ułożył pokrywę na kanale pędniowym, kilof odniósł tam, skąd go uprzednio zabrał, a na wszelki wypadek posypał jeszcze śniegiem miejsca, które mogłyby wskazywać na to, co działo się tam przed wypadkiem. Po optycznym sprawdzeniu "dzieła" uznał, że wszystko jest w porządku i poszedł, jak inni, do wykolejonych wagonów.
  Gdy na  miejsce wypadku przybyła dyrekcyjna komisja dochodzeniowa, znalazł się też na post. odgałęźnym Wacław W. Tak on, jak i dyżurny ruchu Stanisław K. nie potrafili wyjaśnić, jak doszło do wykolejenia pociągu.
  Komisja stwierdziła m. innymi, że nie można przełożyć dźwigni zwrotnicy "1", a położenie jej, jak i zamknięć suwakowych, było prawidłowe dla jazdy poc. 730. Nasuwało to przypuszczenie, że mogło być coś nie w porządku z rozjazdem lub kołami pociągu.
  Ale już wstępne oględziny rozjazdu wskazały gdzie należy szukać prawdziwych przyczyn wypadku. Iglica lewa (patrząc w kierunku jazdy poc. 730) w odległości około 2,5m od jej ostrza była wyraźnie wybrzuszona, a na tym wybrzuszeniu był ślad wejścia koła na iglicę i obsunięcia się przez opornicę na zewnątrz toru. W miejscu wybrzuszenia na wewnętrznych ścianach iglicy i opornicy (na przeciw sobie) były świeże ślady po jakimś twardym przedmiocie. Ustalono też, że przyczyną nieprzekładania się dźwigni zwrotnicowej było zamarznięcie w kanale pędni zwrotnicowych, znaleziono ślady uderzeń i wykruszeń błota, w którym te pędnie zamarzły. Gdy skojarzono to z użyciem zapasowego klucza zależności i niedokonaniem o tym zapisów w książce E1758 - członkowie komisji mieli już obraz rzeczywistych przyczyn wykolejenia się poc. pasażerskiego 730, które pociągnęły za sobą obrażenia cielesne około 50 pasażerów oraz straty materialne przekraczające milion złotych.
  Dalszy kierunek dochodzenia służbowego nie nastręczał trudności.
  Bezpośrednie przyczyny wykolejenia się poc. pasażerskiego 730 zostały tu dość szczegółowo omówione. Powstały jednak zaniedbania innych pracowników, którzy swym postępowaniem przyczynili się do powstania tego wypadku.
  Ani zawiadowcy odcinków: drogowego i zabezpieczenia ruchu kolejowego i ich zastępcy, ani też kontroler drogowy, w czasie okresowych sprawdzań i badań rozjazdów czy przy kontroli przygotowań do zimy - nie zainteresowali się, czy rozjazd "1" był odwodniony i czy kanały pędniowe były czyste. Aż tylu pracowników bezpośredniego i pośredniego  nadzoru nie dopepłniło swych obowiązków, że nic dziwnego, iż leżąca w błocie pędnia zamarzła w czasie mrozów.
  Stwierdzono również niedociągnięcia kierownictwa stacji. Mianowicie na post. odgałęźnym "Most Wisła" nie dokonywano nakazanej ilości kontroli pracy dyżurnych ruchu (kontroler ruchu to tolerował), co wpłynęło na zaniżenie dyscypliny służbowej na tym post. ruchu.
                                                    tekst inż. Władysław Ryński

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 640
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #110 dnia: 17 Czerwiec 2018, 10:26:11 »
   Po 02:00 w nocy 04-07-1987 w Toruniu rozdzwoniły się telefony, pogotowia ratunkowego, komendy Milicji Obywatelskiej, rejonu przewozów kolejowych: na stacji Toruń Wsch. poc. pośp. relacji Poznań - Ełk najechał na poc. towarowy. Są ranni. Wyjechały karetki pogotowia. Na miejscu wypadku rozbite i spiętrzone wagony towarowe robiły szokujące wrażenie i patrząc na nie można by spodziewać się bardzo tragicznych skutków. Ale tak szczęśliwie się złożyło, ze wagony pasażerskie poc. pośpiesznego nie uległy poważniejszym uszkodzeniom. Ich ściany boczne i czołowe uratowały pasażerów na tyle, że nieznacznych urazów ciała doznało tylko 13 podróżnych. Jednego z nich umieszczone w szpitalu z podejrzeniem wstrząsu mózgu, a pozostali po skorzystaniu z pomocy lekarskiej udali się do domu lub w dalszą podróż.
  Sprawdzono trzeźwość zainteresowanych pracowników, przystąpiono do usuwania skutków wypadku oraz do ustalenia okoliczności i przyczyn ich powstania. Dla zrozumienia przebiegu tego wypadku nieodzowne jest podanie w skrócie niektórych danych techniczno-eksploatacyjnych.
  Nastawnia dysponująca TrW stacji Toruń Wsch. położona jest od strony stacji Toruń Gł., a nastawnia wykonawcza TrW2 od strony stacji Lubicz, Papowo Toruńskie (Iława). W okręgu tej nastawni zbiegają się trzy odcinki linii, tj. z Torunia Wsch. w kierunku Kowalewa Pom. (Iławy), Lubicza (Sierpca), Chełmży i Unisława Pom. W środkowej części stacji, mniej więcej w połowie peronu drugiego (położonego między torami parzystymi) położony jest posterunek nr 11, a w nim pomieszczenie dyżurnego ruchu peronowego i odprawiacza technicznego pociągów. Dyżurny ruchu peronowy prowadził książkę przebiegów, zapisując w niej zamówienia dróg przebiegów przez dyżurnego ruchu dysponującego na wejścia pociągów. Dając zgodę zwalniaczem kluczowym potwierdzał, że konkretny tor jest wolny i niema przeszkód dla wejścia na ten tor pociągu.
  Wprawdzie regulamin techniczny stacji Toruń Wsch. nie nakładał na dyżurnego ruchu peronowego obowiązku podawania drużynom pociągów pasażerskich sygnału "nakaz jazdy", ale zobowiązywał do obecności na peronie przy wejściach i wyjściach tych pociągów. Utarł się jednak zwyczaj, zresztą przez nikogo nie kwestionowany, że dyżurni ruchu peronowi po upewnieniu się, że nie było przeszkód dla biegu, podawali drużynom poc. pasażerskich sygnał "nakaz jazdy", w tym też odchodzącym z toru nr 1 przy peronie pierwszym.
  Z post. nr 11 (pomieszczenia dyżurnego ruchu peronowego) było przejście służbowe przez tory na peron pierwszy (położony przy torze nr 1).
  Przed wskaźnikiem W-4, zwykle na wysokości tego przejścia służbowego zatrzymywały się czoła pociągów pasażerskich. Przejście służbowe (z którego korzystali m.in. dyżurni ruchu peronowi) położone było w odległości około 540-550m przed semaforem wyjazdowym I/2 z toru nr 1 położonego  na 139,695 km (patrząc w kierunku Popowa Toruńskiego i Iławy). Natomiast za semaforem wyjazdowym I/2 (patrząc w tym samym kierunku) w odległości 355m za tym semaforem tj. na 140,050 km w torze nr 1 położony był pierwszy rozjazd nr 116, w tym przypadku krytyczny dla wejścia pociągu 1581 i wyjścia pociągu 71501 (pociągów uczestniczących w wypadku).
  Tuż przed powstaniem wypadku sytuacja ruchowa na stacji Toruń Wsch. i na przyległych szlakach była następująca.
  O 01:52 odszedł ze stacji Lubicz do Torunia Wsch. poc. towarowy 1581 (relacji Płock - Bydgoszcz) prowadzony lokomotywą ST44-670 przez maszynistę, Ryszarda C., i jego pomocnika, młodszego maszynistę, Andrzeja O. Poc. ten składał się z 40 wagonów, 127 osi obliczeniowych (przy dopuszczalnych 120), o ciężarze brutto 1555 ton, a rzeczywisty ciężar hamujący był większy od wymaganego o 207 ton. Rozkładowy czas biegu tego poc. z Lubicza do Torunia Wsch. wynosił ok. 13 minut, czyli bez zatrzymania przed semaforem wjazdowym powinien przybyć do Torunia Wsch. o 02:06.
  Nieco później, bo o 01:55 odszedł ze stacji Toruń Główny do Torunia Wsch. poc. pośp. 71501 (relacji Poznań - Ełk) prowadzony lokomotywą ST44-769 przez maszynistę, Mirosława R., i jego pomocnika, młodszego maszynistę, Piotra S. (z lokomotywowni w Iławie), a drużyna konduktorska składała się z kierownika poc. , Ryszarda R. i konduktora rewizyjnego, Stanisława Z. Poc. 71501 miał zgodnie z rozkładem przybyć do Torunia Wsch. o 02:06 i po minutowym postoju, odejść w dalszą drogę. Należy dodać, że w przypadku przyjęcia do stacji Toruń Wsch. poc. towarowego 1581 przecinał on od strony stacji Popowo Toruńskie (z kierunku Iławy), w okręgu nastawni wykonawczej Trw2 drogę przebiegu na wyjście z toru nr 1 stacji Toruń Wsch. poc. pośpiesznego 71501. Tak więc przewidziane w rozkładzie wejście i przybycie poc. 1581 na tor nr 2, jak i odejście z toru nr 1 poc. pośpiesznego 71501 zbiegały się w czasie. Zgodnie z postanowieniami § 67 ust. 20 przepisów ruchu R1, w takiej sytuacji pierwszeństwo wejścia i wyjścia ze stacji Toruń Wsch. miał poc. 71501. Tymczasem dyżurny ruchu dysponujący, Stanisław L., postąpił inaczej. Zażądał od dyżurnego peronowego i nastawniczego nastawni wykonawczej TrW2 dania zgody za pomocą urządzeń srk na wejście z Torunia Głównego na tor nr 1 poc. pośpiesznego 71501 oraz z Lubicza na tor nr 2 poc. towarowego 1581. Oznaczało to, że jednocześnie do stacji Toruń Wsch. wejdą poc. pośpieszny 71501 i poc. towarowy 1581 z tym, że ten ostatni przez rozjazd nr 116 będzie przecinać w okręgu nastawni wykonawczej TrW2 tor główny zasadniczy nr 1, po którym (po minutowym postoju) miał odejść w dalsza drogę poc. pośp. 71501.
                                                                                c. d. n.
« Ostatnia zmiana: 19 Czerwiec 2018, 11:34:00 wysłana przez EN57-002 »

Offline Tomiexpress

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 13
    • Zobacz profil
  • Skąd: Gdynia
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #111 dnia: 19 Czerwiec 2018, 09:59:11 »


Papowo Toruńskie.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 640
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #112 dnia: 19 Czerwiec 2018, 11:33:08 »
Fakt, zgadza się, Papowo Toruńskie 145.148 km linii, ale w materiale źródłowym jest z błędem, a nie jestem stamtąd, stąd tak przepisane.
Dziękuję za zwrócenie uwagi. Poprawione z Popowa, na Papowo.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 640
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #113 dnia: 15 Lipiec 2018, 15:37:45 »
  Jak wynika z książek przebiegów obu posterunków, o godz. 02:02 przekazano zgodę na nastawnię dysponującą na wejścia tych pociągów. Dyżurny ruchu dysponujący, Stanisław L., przygotował drogę przebiegu i podał na semaforze wjazdowym sygnał "wolna droga" na wejście z Torunia Gł. na tor nr 1 poc. 71501. Natomiast spóźnił się nieco z zablokowaniem na nastawnię wykonawczą TrW2 bloku dania nakazu. Można przypuszczać, że zastanawiał się, czy nie spowoduje to opóźnienia poc. 71501.
  Na nastawni wykonawczej odblokował się blok otrzymania nakazu i po przygotowaniu i utwierdzeniu drogi przebiegu na semaforze wjazdowym S2 ukazał się sygnał zezwalający, ale tak spóźniony, że maszynista poc. 1581 widząc wcześniej na nim sygnał "stój" znacznie zwolnił bieg i podchodził do tego semafora z prędkością około 20km/h w przekonaniu, że zatrzymanie poc. będzie nieodzowne. Po ukazaniu się na semaforze wjazdowym sygnału zezwalającego maszynista, Andrzej O., wyluzował hamulec zespolony i kontynuował bieg poc. z prędkością około 20km/h, co wydłużyło czas wejścia tego poc. na tor nr 2 stacji Toruń. Wsch. Dodać tu należy, że dyżurny ruchu dysponujący nie powiadomił  dyżurnego ruchu peronowego, Ireny K., że wyjście poc. 71501 do Papowa Toruńskiego nastąpi dopiero po wejściu z Lubicza na tor nr 2 poc. 1581. Wprawdzie w regulaminie technicznym stacji Toruń Wsch., takiego wymogu nie zawarto, ale ze względu na ogólne zasady bezpieczeństwa i prowadzenia ruchu kolejowego dyżurny ruchu peronowy powinien być o tym zawiadomiony, choćby i dlatego, by mógł poinformować kierownika poc. 71501 o przyczynie ewentualnego opóźnienia odejścia tego poc. z Torunia Wsch.
   Tymczasem, w/g dziennika ruchu, o 02:07 wszedł na tor nr 1 poc. 71501 i zatrzymał się przy peronie pierwszym. Dyżurny ruchu peronowy, Irena K., obserwowała wejście tego poc. przed posterunkiem nr 11, a następnie przeszła przejściem służbowym na peron pierwszy i na wysokości drugiego wagonu obserwowała poruszanie się pasażerów na peronie. Gdy podróżni zajęli miejsca w pociągu, Irena K. spojrzała w kierunku semafora wyjazdowego z toru nr 1 i jak potem wyjaśniła, zobaczyła na nim jedno zielone światło, więc podała sygnał w kierunku czoła pociągu 71501. Również kierownik poc. , Ryszard R. po otrzymaniu od konduktora sygnału "gotów" stwierdził, że semafor wyjazdowy z toru na 1 wskazywał "wolną drogę" (jedno zielone światło) i podał w kierunku spalinowozu sygnał "odjazd". Maszynista. Mirosław R., i jego pomocnik, Piotr S. przed uruchomieniem poc. 71501 widzieli na semaforze wyjazdowym z toru na 1 jedno zielone światło. Tak więc poc. pośpieszny został uruchomiony i stopniowo jego prędkość wzrastała do 50km/h. W momencie, gdy poc. 71501 (po postoju przy peronie pierwszym) torem nr 1 ruszał w dalszą drogę, lokomotywa poc. towarowego 1581 minęła rozjazd nr 116 wchodząc  z prędkością około 20km/h na tor nr2 stacji Toruń Wsch., a skład wagonów tego poc. przechodził przez ten rozjazd przecinając tor na 1. Czoło poc. pośpiesznego 71501 zbliżało się do semafora wyjadowego I 1/2 z toru nr 1 i już w odległości około 80-90 m z kabiny maszynisty tego poc. było widać, że ramie semafora wyjazdowego było w położeniu poziomym, czyli jednoznacznie wskzywało sygnał "stój". Zgodnie z obowiązującymi przepisami sygnalizacji E1, takie położenie semafora (bez względu na to, jakim kolorem było wyświetlone światło na semaforze kształtowym) zobowiązywało drużynę trakcyjną do podjęcia wszelkich dostępnych środków, by pociąg niezwłocznie zatrzymać. Jednak, maszynista Mirosław R. i młodszy maszynista Piotr S. na ten sygnał "stój" nie zareagowali. Gdy zbliżali się do czoła biegnącego po torze nr 2 poc. 1581, maszynista przyciemnił światła czołowe lokomotywy, co na krótki czas ograniczyło mu pole widzenia na tor, po którym biegł. Po zmienieniu świateł czołowych na długie Mirosław R. i Piotr S. z przerażeniem zauważyli w odlległości około 50-40 m wagony towarowe przechodzące przez tor nr 1 na sąsiedni tor nr 2. Użyli hamulca nagłego hamowania i z krzykiem "gdzie nas ten dyżurny puścił" wybiegli z kabiny do przedziału maszynowego lokomotywy. W tym momencie, około 02:10, na rozjeździe nr 116 nastąpiło najechanie pociągu pośpiesznego 71501 na dziewiąty wagon od końca poc. 1581. Lokomotywa spalinowa ST44-769 poc. pośpiesznego wbiła się w wagon i została wykolejona. Wagony od ósmego do piątego (od końca poc. towarowego) wykoleiły się i spiętrzyły. Wagony poc. pośpiesznego nie zostały wykolejone. Niektóre z nich były nieznacznie uszkodzone.
                                                             c. d. n.

Offline EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 640
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #114 dnia: 28 Sierpień 2018, 11:26:50 »
  Zgodnie z postanowieniami § 5 ust. 3 pkt. 8,9; § 12 ust. 2 pkt. 2,3 instrukcji R3 nie wolno zmieniać stanu urządzeń srk do czasu przybycia komisji kolejowej, która po stwierdzeniu ich położenia zezwala na rozwiązanie drogi przebiegu. W tym przypadku, nim przybyła komisja kolejowa na nastawnię dysponującą TrW, dyżurny ruchu dysponujący Stanisław L., rozwiązał drogę przebiegu (ręcznym zwalniaczem bloku przebiegowego utwierdzającego) na wjazd na tor nr 2 z Lubicza poc. 1581, mimo, że poc. ten uległ wypadkowi i nie minął miejsca sygnałowego końca pociągu. Zerwana plomba na ręcznym zwalniaczu bloku przebiegowego utwierdzającego mogła sugerować, przynajmniej w pierwszej fazie ustalania przyczyn powstania tego wypadku, że nastąpiło przedwczesne rozwiązanie drogi przebiegu pod wjeżdżającym na tor nr 2 pociągiem 1581 w celu przygotowania drogi przebiegu na wyjazd z toru nr 1 poc. 71501. Dyżurny ruchu dysponujący w dzienniku ruchu odnotował przybycie do Torunia Wsch. poc. 1581 o 02:07. Nastawniczy nastawni wykonawczej TrW2 również wpisał w książce przebiegów przybycie tego poc., a następnie w obu tych dokumentach godzinę tę skreślono. Widocznie chodziło o to, by wykazać, że poc. 71501 odszedł z Torunia Wsch. zgodnie z rozkładem jazdy i gdyby nie powstał wypadek, poc. ten odszedłby z opóźnieniem około 4-5 minut. Co do przedwczesnego i samowolnego rozwiązania drogi przebiegu dyżurny ruchu dysponujący, Stanisław L., wyjaśnił, że uczynił to dlatego, by przyjąć do stacji Toruń Wsch. i wyprawić w dalszą drogę poc. osobowy 5511 (relacji Toruń Gł. - Malbork), który miał odejście z Torunia Wsch. o 03:27.
   W tej sytuacji, by nie popełnić błędu, który mógł zadecydować o odpowiedzialności pracowników za powstały wypadek, kolejowa komisja dochodzeniowa szczegółowo sprawdziła działanie i zależności urządzeń srk na nastawni dysponującej TrW i wykonawczej TrW2, i ustaliła (mimo odmienności zeznań personelu obsługi) jednoznacznie, że w chwili najechania poc. 71501 w bok wchodzącego do stacji na tor 2 poc. 1581:
- odbywał się zorganizowany przebieg S2 z Lubicza na tor nr 2 dla poc. 1581 i nie było technicznej możliwości ustawienia przebiegu I 1/2 (to jest na wyjście z toru nr 1 poc. 71501) oraz podania na semaforze wyjazdowym I 1/2 (z toru nr 1) sygnału zezwalającego na jazdę,
- nie stwierdzono działań w celu przedwczesnego rozwiązania drogi przebiegu dla wchodzącego na tor nr 2 poc. 1581.
  W czasie tych badań ustalono, że na kształtowym semaforze wyjazdowym I 1/2 nie świeciły żarówki elektryczne (które przez okulary, zależnie od położenia ramienia lub ramion tego semafora, wyświetlały odpowiedni sygnał). Sprawdzono więc czy te żarówki nie były przepalone. Jednak przy tej okazji nie zainteresowano się zabrudzeniem kurzem okularów tego semafora. Mogło tak być, że pracownik utrzymania (odpowiedzialny za okresowe czyszczenie szkieł tych okularów) mógł przy okazji wkręcania żarówek niepostrzeżenie przetrzeć z brudu szkła okularów na semaforze. Nie ma dowodu, że pracownik utrzymania to uczynił, ale przecież nie można tego wykluczyć. Trzeba sobie bowiem zdawać sprawę z tego, że jeśli oczyszczono okulary kształtowego semafora wyjazdowego, to poprawiła się (być może znacznie) widzialność jego sygnałów w porze nocnej. Mogło to mieć istotny wpływ na ocenę ewentualnych przewinień pracowników współodpowiedzialnych za powstanie tego wypadku.
  Tak więc z pozoru drobne przeoczenie komisji dochodzeniowej mogło mieć istotne znaczenie przy określaniu odpowiedzialności niektórych pracowników. Ale w trakcie dalszych dochodzeń, po usunięciu z rozjazdu nr 116 wykolejonego taboru, ustalono, że przyczyną niepalenia się żarówek na semaforze wyjazdowym I 1/2 było uszkodzenia przez wykolejone wagony kabla zasilającego.
  07-07-1987 komisja pod przewodnictwem starszego kontrolera trakcji z udziałem przedstawicieli pozostałych służb techniczno-eksploatacyjnych przeprowadziła wizję lokalną między godz. 02:00 - 02:30 na stacji Toruń Wsch., która objęła odtworzenie postoju i jazdy poc. 71501. Liczba wagonów, seria lokomotywy, ciężar ogólny i rzeczywisty hamujący z nieznaczną różnicą odpowiadały warunkom technicznym poc. , który 04-07-1987 uległ wypadkowi. W czasie tej wizji lokalnej ustalono co następuje:
- Sprzed posterunku nr 11 na peronie drugim (pomieszczenie dyżurnego ruchu peronowego) i na przejściu przez tory z peronu drugiego na pierwszy niewidoczny był kształtowy semafor wyjazdowy I 1/2 z toru nr 1; nie było też widać czerwonego światła na tym semaforze.
- Na peronie pierwszym z miejsca, gzie zatrzymało się na torze nr 1 czoło poc. 71501 (to jest około 540-550 m przed semaforem wyjazdowym I 1/2 z tego toru), widoczne było słabe czerwone światło na semaforze wyjazdowym I 1/2. Tuż obok tego czerwonego światła przy maszcie semafora było wyraźnie widać światło zielone (dosłownie zapisano w protokole "światło barwą zbliżoną do koloru zielonego", a w innym miejscu światło to określono jako "blado zielone").
  Podczas wizji lokalnej ustalono, że to zielone światło pochodziło z drugiej lampy za nastawnią wykonawczą TrW2 oświetlającej teren kolejowy.
 - Po uruchomieniu poc. 71501 sygnał dzienny (to jest ramię) na semaforze wyjazdowym I 1/2 widoczny był z odległości 94m (przed tym semaforem).
 - W czasie próby nagłego hamowania przy prędkości 50km/h rozpoczętej na wysokości semafora wyjazdowego I 1/2 pociąg zatrzymał się po przejechaniu 126 m i w odległości 229 m przed krytycznym rozjazdem nr 116 w torze nr 1
- Krytyczny rozjazd nr 116 z lokomotywy (przy długich światłach) widoczny był z odległości 143 m.
  Z tych ustaleń można wyciągnąć następujące wnioski. Niezależnie od tego, czy sygnał na semaforze wyjazdowym I 1/2 z miejsca zatrzymania się poc. 71501 na torze nr 1 przy peronie pierwszym był widoczny, czy też nie, oraz czy w miejscu niewidocznego czerwonego światła świeciło się zielone - to po zauważniu przez drużynę trakcyjną z odległości około 90 m dziennego sygnału "stój" na tym semaforze (ramie ustawione prostopadle do masztu semafora) maszynista miał bezwzględny obowiązek zastosować nagłe hamowanie poc. 71501.
  Przy zastosowaniu nagłego hamowania poc. 71501 była pełna możliwość zatrzymania go (i to w dość znacznej odległości) od miejsca niebezpiecznego, jakim był rozjazd nr 116, w torze nr 1, przez który wchodził na tor nr 2 poc. 1581.
  Po zauważeniu w długich światłach lokomotywy rozjazdu nr 116 i przejeżdżającego przez niego poc. towarowego była jeszcze możliwość zatrzymania poc. 71501 przed przeszkodą, a w najgorszym przypadku najechania na wagony poc. towarowego z nieznaczną już prędkością.