Kończąc swe wyjaśnienia, dyżurny ruchu Ryszard M. mocno zastanawiał się, jak mogło dojść do powstania tego wypadku? Co wpłynęło na to, że zapomniał o poc. nr 11696, stojącym na torze nr 2? Dlaczego nie przepuścił przez stację poc. pośpiesznego po torze uniwersalnym 1a? W końcu doszedł do wniosku, że przyczyn jego powstania należy doszukiwać się w bólach żołądka oraz w złej pracy nastawniczej nastawni wykonawczej “DP-1”.
Skoro doszliśmy do postępowania nastawniczej nastawni wykonawczej “DP-1”, Sabiny M., to podajmy, że wyjaśniła ona co następuje: dyżurny ruchu, Ryszard M., nie poinformował jej, że poc. towarowy nr 11696 będzie zatrzymany na torze nr 2. Sama w czasie wjazdu tego poc. nie zwracała uwagi na plan świetlny stacji, tj. nie pamiętała czy semafor wyjazdowy z toru nr 2 do post. odgł. Dąbrowa Górn. Huta Katowice wskazywał sygnał “stój”, czy też sygnał zezwalający. Przed wyświetleniem sygnału “wolna droga” na semaforze wjazdowym “K” na planie świetlnym stwierdziła, że poc. 35204 miał podany “przelot” przez stację Dąbrowa Górnicza Południowa. Semafor wyjazdowy “C” z toru nr 2 wskazywał sygnał zezwalający. To nie tylko ją uspokoiło, ale wręcz upewniło, ze tor nr 2 był wolny. Co się dalej działo, wiemy już z przedstawionego przebiegu powstania wypadku.
W kilka dni po tym wypadku, to jest 4 października, pomiędzy godz. 22:30, a 01:30 przy zbliżonych warunkach atmosferycznych podobnych do tych z nocy 28/29 września, komisja dochodzeniowa dokonała wizji lokalnej odtwarzając sytuację ruchową z dnia wypadku. W czasie tej wizji ustalono, że:
- z okna bocznego nastawni wykonawczej “DP-1” koniec poc. 11696, jak i jego odblaskowy sygnał (dwie tarczki) były całkowicie niewidoczne z odgległości 136m. Natomiast przy użyciu reflektora w celu sprawdzenia końca poc. tarczki odblaskowe sygnału końca poc. były wyraźnie widoczne;
- koniec poc. 55382 (i jego odblaskowy sygnał) były z okien nastawni “DP-1” całkowicie niewidoczne, nawet przy użyciu powyższego reflektora;
oświetlenie okręgu nastawni “DP-1” było nieodpowiednie, ponieważ od strony torów nr 1 i 1a (patrząc w kierunku nastawni dysponującej “DP”) umożliwiało obserwację tych torów, natomiast od strony torów parzystych (nr 2,4,6,8) teren był ciemny. Żarówki na jednym ze słupów były przepalone, a do tego rosnąca topola i wiadukt linii Tunel – Dąbrowa Górnicza Strzemieszyce ograniczały widoczność;
sprawdzono też widzialność końca poc. 11696 z elektrowozu poc. pośpiesznego i tak, przy czołowych światłach krótkich, sygnał odblaskowy końca poc. widoczny był z odległości około 130m, a przy światłach długich z odległości ok. 250m.
Po tych ustaleniach podanych odległości należałoby dokonać określonej korekty. Polega ona na tym, że członkowie komisji jak i pracownicy, biorący udział w wizji lokalnej wiedzieli, co chcą ustalić, a więc nie działali nieświadomie (z zaskoczenia), tak jak maszynista poc. pośp. 35204, czy też nastawnicza Sabina M.
Przy okazji okazało się, że nastawnicza Sabina M. pełniła na nastawni “DP-1” w dniach 27 i 28/29 września służbę po ponad 5 miesięcznej przerwie, a więc nie posiadała ważnego egzaminu praktycznego (miejscowego). Stanowiło to naruszenie przez kierownictwo służby postanowień § 15 ust.2 pkt.2 przepisów “A-5”.
Nie negując pewnej odpowiedzialności nastawniczej Sabiny M., za to co się stało trzeba zauważyć, że miała ona trudne warunki pracy. Nie sprzyjały one prawidłowemu pełnieniu obowiązków służbowych. Przeciwnie – mogły mieć niekorzystny wpływ na poziom dyscypliny służbowej. Nie można jednak szczególnie mocno nie podkreślić rażących zaniedabań i drastycznego naruszenia podstawowych zasad bezpieczeństwa ruchu przez dyżurnego ruchu Ryszarda M. Ich konsekwencje w określonym stopniu dotknęły również Sabiny M.
Ostatecznie komisja dochodzeniowa postawiła wniosek o skierowanie nastawniczej Sabiny M. przed komisję dyscyplinarną, uznając, że przed przygotowaniem drogi przebiegu i wyświetleniem sygnału “wolna droga” na semaforze “K” na wjazd poc. 35204 nie sprawdziła, czy tor stacyjny nr 2 był wolny. Przez to również przyczyniła się do przyjęcia poc. 35204 na tor zajęty.
Powróćmy teraz do oceny nadzoru. W czasie służby nocnej z 25/26 marca (czyli około 6 m-cy przed przyjęciem poc. 35204 na tor zajęty), dyżurny ruchu stacji Dąbrowa Górn. spowodował opóźnienie o około 30min poc. pośp. 35206 (relacji Krynica – Gdynia). Tak znaczne opóźnienie poc. pośp. nie mogło ujść uwadze pracowników nadzorujących jego kursowanie, więc musiało wywołać reperkusje. W tym dniu służbę dyżurnego ruchu pełnił Ryszard M. Przeprowadzający po tej służbie doraźną kontrolę zastępca naczelnika stacji, a w kilka dni potem szczegółową, kontroler odcinka stwierdził, że Ryszard M. podczas służby z 25/26 marca prowadził dziennik ruchu wyjątkowo niedbale. Zapisy kursowania poc. były nie tylko nieczytlne i chaotyczne, ale również wskazywały, że najprawdopodobniej był on już wówczas w stanie wskazującym na spożycie alkoholu. Według dających się odczytać zapisów z dziennika ruchu wiele poc. (w tym i pośpieszny) odjechało z Dąbrowy Górniczej Południowej później, ale za to wcześniej przybyło do sąsiednich posterunków zapowiadawczych i nierzadko różnice tych zapisów sięgały 20minut. Wyglądało na to, że dla tych poc. każdorazowo wskazówki zegara na nastawni dysponującej “DP” cofały się o określoną ilość minut podczas ich jazdy do sąsiednich posterunków zapowiadawczych. W każdym razie zapisy te nie odbiegały od tych z dnia wypadku, a nawet były bardziej niedbale, niż opisane wcześniej. Był to sygnał ostrzegawczy, że dzieje się coś złego, godzącego bezpośrednio w bezpieczeństwo ruchu. Tym razem zakończyło się tylko opóźnieniem poc. pośpiesznego i kilku czy kilkunastu innych poc. A następnym razem? Wskazywało to na konieczność energicznego wkroczenia ze strony nadzoru i radykalnego wyeliminowania rażących nieprawidłowości w pracy dyżurnego Ryszarda M., lecz zarówno kierownictwo stacji, jak i kontroler ruchu zbagatelizowali ten fakt i zamiast nadać mu charakter wydarzenia z odsunięciem Ryszarda M. od czynności związanych z ruchem poc., potraktowali go bardzo liberalnie, ograniczając się do:
- stwierdzenia przez kontrolera ruchu w sprawozdaniu pokontrolnym, że zapisy w dzienniku ruchu dotyczące numerów poc., czasów ich przyjazdów i odjazdów są nieczytelne.
- wdrożenia przez naczelnika stacji w stosunku do dyżurnego ruchu Ryszarda M. dochodzenia służbowego o spowodowanie opóźnienia poc. pośp. 35206.
Po zakończeniu tego dochodzenia Ryszard M. został ukarany karą porządkową “upomnienie” i pozbawieniem dodatku transportowego w wysokości 25% za jeden miesiąc. Na tym sprawę zakończono. Nie podjęto ze strony kierownictwa stacji, czy też kontrolera ruchnu żadnych środków zaradczych, np. wzmożonego nadzoru i kontroli nad pracą Ryszarda M. Inaczej mówiąc sprawę zlekceważono. U Ryszarda M., mogło zrodzić się poczucie bezkarności. Tak też się stało.
Jak już wspomniano poprzednio, wśród pracowników krążyły różne wersje o pracy dyżrurnego ruchu Ryszarda M. i o tolerowaniu tego stanu przez pracowników nadzoru. Wobec tego zgodnie z decyzją naczelnego dyrektora okręgu śląskiego, dochodzenie służbowe w sprawie przyjęcia poc. pośp. 35204 na zajęty tor nr 2 stacji Dąbrowa Górn. Południowa przejęła komisja dyrekcyjna. Ta m.in. przeanalizowała dziennik ruchu prowadzony przez dyżurnych ruchu na nastawni dysponującej “DP” za okres od 01 stycznia do dnia wypadku, to jest przez okres 9 miesięcy. Wyniki tej analizy były przerażające. W okresie od stycznia do końca marca, w czasie służb pełnionych przez Ryszarda M. (ustalono to ponad wszelką wątpliwość), miało miejsce wielokrotne naruszenie podstawowych zasad bezpieczeństwa ruchu, które m.in. koncentrowały się na
- nagminnym spóźnianiu sie do pracy, a do czasu jego przybycia formalnie pod jego nazwiskiem służbę pełnili dyżurni ruchu poprzedzający zmiany (zwykle trwało to godzinę, a czasem i dłużej),
- niewyraźnym, niedbałym poprawianiu zapisów w dokumentacji ruchowej o numerach poc., godzin ich przybycia i odjazdu, występujące często przez kilka godzin w czasie służby,
- dopuszczeniu do bezzasadnych postojow poc. na stacji, mimo że tego sytuacja ruchowa takowych nie wymagała,
- przekłamywaniu numerów poc., podawaniu nieprawidłowych godzin ich odjazdów i przybycia do sąsiednich posterunków zapowiadawczych (poc. odjeżdżały później z Dąbrowy Górn. Płd., niż przybywały do sąsiednich posterunków zapowiadawczych lub odwrotnie).
W następnym kwartale – II i III ma miejsce podobny, żeby nie powiedzieć analogiczny stan zapisów w dzienniku ruchu, z tym że w czasie służb pełnionych przez dyżurnego ruchu Ryszarda M. nieprawidłowości te występowały czasem po kilka razy w miesiącu. Omówione nieprawidłowości wskazywały na to, że przed dniem wypadku Ryszard M. musiał wielokrotnie pełnić służbę najprawdopodobniej w stanie wskazującym na spożycie alkoholu. Na podstawie dziennika ruchu jak i innych dokumentów sprawdzono ilość, skuteczność przeprowadzonych kontroli i interwencji kierownictwa stacji oraz kontrolera ruchu. Zgodnie z zarządzeniem RPK Katowice, naczelnik stacji lub jego zastępca miał obowiązek w ciągu miesiąca dokonać czterech interwencji w czasie zmiany służby. Tylko tyle w ciągu dziesięciu miesięcy wykonał na stacji Dąbrowa Górn. Płd. zastępca naczelnika stacji. więc o czym tu mówić? Jeżeli do tego dodać, że kontrole dokonywane na tej stacji przez naczelnika stacji lub jego zastępcę nosiły znamiona czysto formalnego ich “odfajkowania”, ponieważ żaden z nich nie wnikał w niewłaściwości pełnienia służby występujące na obu nastawniach – dysponującej “DP” i wykonawczej “DP-1”. Szczególną awersją u nadzorujących “cieszyła się” dokumentacja pociągowa, jak dziennik ruchu, czy książki przebiegów pociągowych trudno było ujawnić popełniane przez pracowników wykonawczych zaniedbania i nieprawidłowości oraz ocenić ich pracę. Dlatego nie udało się stwierdzić nadzorującym rażących zaniedbań w pracy dyżurnego ruchu Ryszarda M. I niedociągnięć, popełnianych przez pozostałych pracowników.
Ponadto stwierdzono zaniżone i niewłaściwe planowanie ilości kontroli dziennych i nocnych oraz interwencji przy zmianie służb.
Ktoś zapyta, jak te niedbalstwa bezpośredniego nadzoru mogły utrzymać się w tak długim czasie? Co na to kontroler ruchu? Czyżby godził się na coś takiego, właśnie w tym sęk! Kontroler ruchu wykonał w tym okresie (tj. przez 9 m-cy) nakazaną mu ilość kontroli na stacji Dąbrowa Górn. Płd., ale w sumie nie były one wnikliwe. Również przeważnie miały charakter czysto formalny. Wychodzi m.in. na to, że tenże kontroler ruchu miał również awersję do dokumentacji pociągowej, więc nie “wdawał się w czasie kontroli (w tym i szczegółowej) w takie drobiazgi”, m.in jak zapisy w dzienniku ruchu itp. Przez to nie mógł on ujawnić zagrożeń bezpieczeństwa ruchu, które rysowały się tak wyraziście. Choć może ta awersja do dokumentacji pociągowej była przyczyną, że kontroler ruchu tolerował, czy też nie egzekwował od naczelnika stacji Sosnowiec Maczki i jego zastępcy dokonywania wymaganej ilości kontroli i interwencji przy zmianach służb, nie mówiąc już o jakości. Nasuwa się tu proste pytanie – jak można żądać od kogoś dobrej pracy, skoro samemu nie jest się w porządku? Stare porzekadło głosi, że “ryba psuje się od głowy”. Komisja dyrekcyjna zaproponowała następujące wnioski:
- dyscyplinarnie zwolnic dyżurnego ruchu Ryszarda M. z pracy w przedsiębiorstwie PKP (petent w tym czasie przebywał w areszcie śledczym, oczekując na rozprawę karną),
- skierować st. nastawniczą Sabinę M., naczelnika stacji i jego zastępcę oraz odcinkowego kontrolera ruchu do ukarania przez Komisję Dyscyplinarną przy Naczelnym Dyrektorze OKP,
- dokonać zmiany warunków pracy przez obniżenie uposażenia umownego dyżurnemu ruchu, Andrzejowi G., i skierowanie go na egzamin sprawdzający,
ukarać “naganą” dyżurnego ruchu Tadeusza K.,
- ukarać karą “upomnienie” st. referendarza stacji Sosnowiec Maczki, Elżbietę H., za zatrudnienie st. nastawniczej Sabiny M. bez wymaganego egzaminu praktycznego na nastawni wykonawczej DP-1, - potrącić wyżej wymienionym dodatek transportowy za jeden miesiąc w wysokości 100%, a Elżbiecie H. w wysokości 50%.
Ponadto zaproponowano, aby dyżurny ruchu Ryszard M. pokrył straty PKP w wysokości 75%, a starsza nastawnicza Sabina M. w wysokości 25%.
Przy okazji przeprowadzonego dochodzenia w sprawie tego wypadku ujawniono, że:
- przedostatni wagon w składzie poc. towarowego 11696 (uległ wykolejeniu) nie był ujęty w wykazie wagonów w poc. (druku R-7),
- poc. towarowy 11696 (relacji Rybnik Tow. – Łazy) powinien zgodnie z rozkładem jazdy jechać od post. odgł. Kozioł do stacji Łazy, ale dyspozytor odcinkowy zmienił trasę przez Dąbrowę Górn. Płd. i Dąbrowę Górn. Ząbkowice do Łaz. Nie poinformował jednak o tym dyżurnych ruchu, przez co nie wystawiono maszyniście tego pociągu rozkazu szczególnego “O”, polecającego przy wjeździe do stacji Dąbrowa Górn. Połd. opuszczenie pantografów, a na post. odgł. Dąbrowa Górn. Huta Katowice obniżenia prędkości do 30 km/h. W obu tych przypadkach zaproponowano przeprowadzenie oddzielnych dochodzeń służbowych przez RPK Bielsko-Biała i przez RPK Katowice. Jak wyżej wspomniano, na szlaku post. odgł. Dąbrowa Górn. Huta Katowice – Dąbrowa Górn. Płd. podstawą prowadzenia ruchu poc. od dłuższego czasu było telefoniczne zapowiadanie poc., a obsługa urządzeń półsamoczynnej blokady liniowej była środkiem pomocniczym. Przyczyną tego stanu rzeczy był brak urządzeń przeciwzakłóceniowych dla zniwelowania oddziaływania linii wysokiego napięcia. Odrębną i żenującą sprawą występującą od czasu pobudowania peronów na mijance Dąbrowa Górn. Huta Katowice był brak skrajni taboru w tychże peronach. Mijanka stała się natomiast posterunkiem odgałęźnym z ruchem dwukierunkowym po jednym torze. Naturalnie w/g tolerujących ten “drobny” mankament nie miało to wpłynąć i nie wpływa być może nadal na bezpieczeństwo i sprawność w ruchu pociągów. Komentarza już nie będzie. Wydaje się natomiast konieczne, aby każdy czytający zechciał merytorycznie przeanalizować opisane tu postępowanie i popełniane błędy tak przez pracowników wykonawczych jak i nadzór. Może uda się gdzieś tam wyeliminować podobne zaniedbania i lekceważenia obowiązków służbowych nie licząc na to, że “Jakoś to będzie”.
tekst. inż. Władysław Ryński
