Katastrofa kolejowa pod Szczekocinami

[jageer]

Poza tym dyżurna nie była świadoma usterki która towarzyszyła w podaniu Sz, tzn. wyświetlany był również W24, a błąd ten prawdopodobnie był już od paru dni i był tolerowany i ignorowany przez maszynistów. Nieprawidłowości było tyle, że prędzej czy później musiało do tego dojść a ludzie są tego ofiarami.

A kto to powiedział?
Poza tym OIDP Sz wybiera się z menu kontekstowego Sz i NSz (z w24) więc na komputerowych można podać W24 na prawy i dyżurna mogła złą opcję wybrać. Z konsoli technicznej MOR-a można dojść spokojnie co dyżurna robiła - jaką opcję wybrała.

[stanislaw57]

Takie są głosy dochodzą, a sama dyżurna nie przyznaje się. W dobie komputeryzacji, kiedy wiadomo, że dla przebiegu na tor prawy nie podaje się W24, to co to za system, że pozwala na takie pomyłki. Rozumiem, ze człowiek może zmusić komputerowe systemy do nie pożądanych działań, ale jest to świadomy wybór człowieka, który musi być poprzedzony odpowiednimi czynnościami (komunikatami), bo komputery to tylko narzędzia w jego rękach, jak każde inne.

[Paweł Piotr]

Sygnał zastępczy został pomyślany jako zezwolenie na jazdę w sytuacji, gdy występują usterki w urządzeniach srk, które uniemożliwiają podanie normalnego sygnału zezwalającego, bez konieczności uciążliwego chodzenia pod semafor z rozkazem pisemnym. Z zasdy więc jest to sygnał, który w żaden sposób nie jest związany (uzależniony) z aktualnym stanem urządzeń srk (dotyczy to każdego typu urządzeń srk), bo inaczej przestałby spełniać swoją rolę, posiada nawet swoje własne, niezależne, źródło zasilania. Jego użycie jest obostrzone określonymi w przepisach procedurami, w których być może brakuje dosłownego dopowiedzenia, że za jego każdorazowym użyciem stoi prokurator. ISDR powinien mieć świadomość, że uruchamiając Sz bierze na siebie całkowitą odpowiedzialność za skutki, jaki może to wywołać. I jeszcze jedno. Nie ma i nie będzie takich urządzeń srk, które całkowicie wyeliminują błąd ludzki - tak długo, jak długo człowiek będzie integralnym elementem systemu sterowania.

[stanislaw57]

Oczywiście! Ale budując nowe systemy komputerowe, ich operator winien być sprawdzony, np. pytaniami o wykonaniu procedur, określonych przepisami, których system nie kontroluje, a po potwierdzeniu ich dopiero wtedy wykonuje żądane polecenie.

[Artur PKP]

Komputery niestety nie dorównują ludziom.

[Paweł]

Takie są głosy dochodzą, a sama dyżurna nie przyznaje się. W dobie komputeryzacji, kiedy wiadomo, że dla przebiegu na tor prawy nie podaje się W24, to co to za system, że pozwala na takie pomyłki.

W starszych urządzeniach nie było żadnej kontroli czy dyżurny włącza W24 przy Sz kiedy jest to wymagane czy nie, tak samo jak kontroli drogi przebiegu przy jeździe na Sz. Systemy komputerowe teoretycznie mogły by bez problemu tego pilnować, w praktyce niestety jest różnie (patrz poniżej).

Odnośnie Sprowy, jeżeli była jazda na prawy z W24 to była to w końcu pomyłka ISDR (złe polecenie Sz) czy błąd systemu (tu już gorzej, ale jak narazie nikt tego nie potwierdził)? Jeżeli to pierwsze, to nie ma o czym dyskutować, jeżeli to drugie, to do czego dyżurna miała by się przyznawać? Jeżeli w ogóle taka sytuacja miała miejsce, to właściwie jakie to miało znaczenie dla tego wypadku? Maszynista i tak już wcześniej wiedział że będzie jechać na prawy.

Oczywiście! Ale budując nowe systemy komputerowe, ich operator winien być sprawdzony, np. pytaniami o wykonaniu procedur, określonych przepisami, których system nie kontroluje, a po potwierdzeniu ich dopiero wtedy wykonuje żądane polecenie.

System ILTIS (stanowisko operatora) który pracował w LCS Żywiec pilnował co dyżurny robi przy jeździe na sygnał zastępczy, a nawet na rozkaz (o ile dyżurny wybrał odpowiednie polecenie) - miało to formę listy kontrolnej, gdzie dyżurny musiał potwierdzić stany urządzeń których system nie mógł skontrolować (położenie uszkodzonej zwrotnicy, niezajętość toru). W naszych wynalazkach czegoś takiego nie widziałem... Generalnie systemy komputerowe mogły by kontrolować i sygnalizować więcej stanów i procesów, choćby wspominane już przeze mnie stwierdzenie zajęcia odcinka z licznikiem osi przez dwa składy z przeciwnych kierunków, zamiast wyświetlenia po prostu czerwonej kreski.

Komputery niestety nie dorównują ludziom.

W myśleniu owszem, nie dorównują (bo nie myślą). Ale jeżeli chodzi o omylność, to ludzie są bardzo daleko w tyle. Omylność systemu też może być wynikiem omylności człowieka (projektanta), choć urządzenia projektuje się tak, żeby takie sytuacje wykluczyć.

[jageer]

Ludzie, przecież SRK jest po to, żeby zminimalizować błędy dyżurnego, które może popełnić, a nie zastąpić go.....
Chociaż by było milion procedur to co to da? A poklikam sobie, że sprawdziłem rozjazd, tor czy jest wolny i tylko mi parę sekund zajmie, ale na grunt nie pójdę sprawdzić, bo głupi komputer coś się pluję i muszę poklikać....

Ilu z was przy instalacji oprogramowania czyta jakieś licencje itp itd? Klikacie dalej i tyle...

Teraz mi pokażcie zestawienie - ile jest wypadków na mechanicznych, a ile na komputerowych?

W24 na prawy z SZ można wybrać i co z tego? Może w lokomotywach zróbmy takie coś - gps wykryje wyjazd na lewy (albo balsa) - i da w nagłe i pytanie do maszynisty: Czy miałeś wskaźnik W24? Tak/Nie 2 - Czy załączyłeś sygnał Pc2?

Proponuję podsumowując osobą projektującym SRK popracować parę lat na stanowisku ISDR-a, a nie budować jak popadnie.
Przykład - Kraków Bieżanów. 12 monitorów z czego 1 to OSA-H, 1 to MOR-3 Wieliczkowski, reszta: SWDR, wyświetlacze na peronach, CCTV, EOR-y, sterowanie oświetleniem, RASP i Centralka. A to co najważniejsze czyli SRK ma najmniejsze monitory....

[Paweł]

Skoro system komputerowy może sprawdzić niektóre rzeczy, a o innych przypomnieć dyżurnemu, to dlaczego miałby tego nie robić? Dlaczego nie miałby zastąpić dyżurnego tam, gdzie to możliwe? To właśnie jest minimalizowanie ryzyka błędów dyżurnego ruchu. Jak jest milion procedur to łatwiej się zgubić, a jak sam napisałeś takie kliknięcie zajmie kilka sekund (a może akurat przypomni o czymś dyżurnemu).

[stanislaw57]

Ludzie, przecież SRK jest po to, żeby zminimalizować błędy dyżurnego, które może popełnić, a nie zastąpić go.....

Oczywiście! Ale tu jest mowa o tym czego nie zrobiono. I nie ma tego w milionach. Nie ma co porównywać procedur instalacji oprogramowania w domu a procedur związanych z bezpieczeństwem (życiem) ruchu kolejowego. Jesteśmy profesjonalistami w pracy czy graczami komputerowymi, którzy mają po kilka żyć, a jak nam się nie podoba mogę wszystko zresetować. Prowadzenie ruchu kolejowego to nie zabawa i musi byś wszystko co możliwe sprawdzone, zastosowane itp, itd. aby nikt nie ucierpiał. Dążenie do ideału w tym względzie jest uzasadnione, a że nigdy nie będzie on osiągnięty, nie powinno nikogo zniechęcać. Nie dobrze, jeżeli na odpowiedzialnych stanowiskach są ludzie skostniali, niereformowalni, bez otwartych umysłów na innowacje.

[jageer]

Jak wspomniałem wyżej  Porozmawiajcie z dyżurnymi - klną na projektantów SRK (generalnie pulpitów, w tym komputerowych) - rozmawiałem z kilkoma i również stwierdzili, że to są osoby mające umiejętności, ale nie znają pracy ISDR-a od podszewki.

Zresztą: byleby zarobił szwagier albo ja, łapóweczka, szybki przetarg itp...
Wg mnie, jest za mało wytycznych odnośnie nowoczesnych SRK - jedyne co to wszystkie mają takie samo zobrazowanie.

[Paweł]

Ale o czym? Na co klną? Na listy kontrolne (których nie ma)? Na monitory CCTV, EOR i organizację stanowiska operatora? Przecież nie o tym dyskusja, tylko o kontrolowaniu dyżurnego i zapobieganiu pomyłkom w sytuacjach awaryjnych, takich jak jazda na Sz. Gdyby w Starzynach był pulpit komputerowy o typowej funkcjonalności, pewnie niczego by to nie zmieniło. Natomiast gdyby system analizował co się dzieje po sekwencji zajmowania odcinków, mógłby stwierdzić że pociąg pojechał nie tam gdzie trzeba.

Swoją drogą, jak dyżurni widzą pulpity komputerowe po swojemu (pulpity komputerowe, nie CCTV i EOR)? Co w nich nie tak?

[jageer]

Swoją drogą, jak dyżurni widzą pulpity komputerowe po swojemu (pulpity komputerowe, nie CCTV i EOR)? Co w nich nie tak?

Trzeba by było porozmawiać Np. ISDR-a w Bieżanowie drażni, że nie może zrobić przelotu w Wieliczce Np. pociąg wjedzie z Rynek-Kopalnia, musi wygasić, rozwiązać przebieg i dopiero po ok 15 sekundach można stawiać wyjazd na Bieżanów. Tak by zrobił przelot i nie martwił się, a w tym czasie odrabiał wajchy na KBn.

Wracając do "twojej listy kontrolnej" - to pomyślałem, ale nie wiem czy to możliwe do realizacji... Przykładowo ISDR wybiera semka i np. "Sz" na nim i potem wskazuje, gdzie chce jechać. Wtedy komputer "analizuje drogę" i zadaje pytania - czy rozjazdy XXX są w położeniu odpowiednim, itp itd. (wtedy z automatu by było W24)
Dyżurny potwierdzając to wysyła do konsoli te komunikaty - odtwarzając w razie "W" można wtedy zarzucić dyżurnemu - przecież Pan potwierdził, że tak i tak było Podobnie można zrobić opcję z rozkazami N,S

[Paweł]

No to nie jest wina projektanta pulpitu komputerowego, tylko projektanta który nie przewidział przebiegów bez zatrzymania. Może specjalnie? Według Ir-1 sygnał zezwalający można podać dopiero po zatrzymaniu się pociągu który ma rozkładowy postój, chyba że regulamin techniczny przewiduje inaczej. Wobec tego dyżurny powinien mieć raczej pretensje do autorów tego przepisu

[igor]

@ Paweł, Jageer
 - taka lista kontolna jest w urządzeniach OSA - zamontowanych na OKL (Okęcie Lotnisko). Przy podawaniu sz - zaznaczasz przebieg (początek i koniec) - podobnie jak w jeździe pociągowej czy manewrowej. I wtedy system wyświetla listę "przeszkód"  w formie punktów, które trzeba potwierdzić. np:
- niewyłaczone napięcie nastawcze;
- dojdzie do rozprucia rozjazdu nr...,
- jazda na tor zajęty itd.
Dopiero po potwierdzeniu wszystkich punktów - wyświetli się sz.

[Paweł]

Coś mi nie pasowało z tą OSĄ i już wiem co - na OkL jest MOR. Wobec tego w Sprowie również taka lista była. OSA pokazuje jedynie linią przerywaną ustawioną drogę przebiegu i włącza alarm, jeżeli przed wybraniem polecenia Sz nie wyłączono NN.