PKBWK tak określiła nieprawidłowości w pracy ISDR Sprowa:
[Niewłaściwe wykonywanie czynności przez ISDR Sprowa, polegające na:
- niewłaściwej interpretacji informacji o nieoczekiwanym wystąpieniu stanu zajętości toru szlakowego nr 1SS, która spowodowała wygaśnięcie sygnału zezwalającego na semaforze, przy równoczesnym braku zajętości toru szlakowego nr 2SS,
- braku reakcji na niepojawienie się zajętości toru szlakowego nr 2SS po wyświetleniu informacji „pociąg na szlaku”, zobrazowanej przez czerwony kolor strzałki kierunku blokady od podg Starzyny po tym torze,
- niezastosowaniu postanowień przepisów wewnętrznych polegające na zignorowaniu ostrzeżeń podczas wykonywania polecenia specjalnego – podania sygnału zastępczego dla pociągu nr 31101 – bez weryfikacji ich znaczenia,
- niewykorzystaniu funkcji „Alarm” w systemie radiowym i nie podjęciu innych natychmiastowych działań przy zaistnieniu wątpliwości odnośnie prawidłowości wyprawienia pociągu nr 13126 z podg Starzyny.]
Zlekceważyła kardynalną zasadę prowadzenia ruchu na kolei: NAJPIERW BEZPIECZEŃSTWO, POTEM PUNKTUALNOŚĆ.
Zachowała się nie jak profesjonalny dyżurny ruchu, ale jak bezmyślny operator urządzeń - i za to musi ponieść konsekwencje.
Piszesz - winnych jest tam wiele osób - dokładnie 4 osoby: dwoje dyżurnych ruchu i dwoje maszynistów. Warto zauważyć, ŻE GDYBY CHOCIAŻ JEDNA Z TYCH OSÓB DOCHOWAŁA WYMAGANYCH PRZEPISAMI PROCEDUR - do katastrofy by nie doszło.
Polecam lekturą raportu PKBWK;
http://mib.gov.pl/files/0/1796984/5.pdf