Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)

[EN57-002]

  Mechanik poc. osobowego 79032 Andrzej B. uruchomił lokomotywę i jednocześnie obserwował dyżurnego ruchu czy przypadkiem nie poda on ręcznego sygnału "stój", ale dyżurny spokojnie szedł w kierunku  nastawni dysponującej. Po wyjściu ze stacji Podlasek Andrzej B. kontynuował jazdę do Osowca z prędkością około 70–71 km/h. Po przejściu około 6 km, na łuku w lewo (patrząc w kierunku jazdy poc. 79032) o promieniu 1035 m i długości 492 m nagle, we mgle, z odległości około 100–80 m, Andrzej B i pomocnik, młodszy mechanik, Henryk M. zauważyli dwa czerwone światła sygnału końca pociągu. Andrzej B. natychmiast właczył hamulec nagłego hamowania i krzyknął do pomocnika:
– "uciekaj do maszynowni!" i razem wbiegli do przedziału maszynowego z tym, że w chwili zderzenia Henryk M. zdołał zaledwie minąć drzwi maszynowni. W wyniku nagłego hamowania prędkość pociągu z 71 k/h zmalała do 51 km/h  i z taką prędkością około 05:16 na 64,305 km pociąg osobowy najechał na koniec pociągu towarowego. Została rozbita kabina A lokomotywy spalinow4ej SP45-101 oraz zablokowane drzwi prowadzące do maszynowni tej lokomotywy. Andrzej B. i Henryk M. szczęśliwie nie doznali urazów cielesnych. Chcieli jak najszybciej wydostać się z maszynowni. Wiedzieli, że rozlane paliwo mogło zapalić się od rozgrzanego silnika, więc wyważyli drzwi maszynowni i wydostali się pułapki. Teraz obaj udali się do tylnej kabiny "B", gdzie był czynny radiotelefon, ale drzwi zewnętrzne były zamknięte, a klucze od nich znajdowały się w rozbitej kabinie "A". Trzeba było wejść tam przez maszynownię. Po upływie około 3-5 min po pierwszym meldunku o wypadku podanym przez mechanika pociągu towarowego maszynista, Andrzej B., przez radiotelefon z kabiny "B" przekazał dyżurnemu ruchu stacji Podlasek i Osowiec meldunek o wypadku, żądając wezwania karetek pogotowia ratunkowego, komisji kolejowej przedstawicieli MO. W czasie składanie tego meldunku było słychać głos jednego z dyżurnych ruchu, który rozpaczliwym głosem kilka razy powtarzał:
- "co ja narobiłem?!".
  Dyżurny ruchu stacji Osowiec zawiadomił dyspozytora odcinkowego, zawiadowcę stacji, kontrolera ruchu, organa MO i SOK oraz wezwał karetkę pogotowia ratunkowego. Dyspozytor odcinkowy zakazał dyżurnemu ruchu Aleksandrowi A., opuszczać stację Podlasek do czasu przybycia komisji kolejowej i funkcjonariuszy MO, a Krzysztofowi L. objąć służbę dyżurnego ruchu na stacji Podlasek.
  W wypadku zostało rannych dwóch pasażerów, a trzy wagony rozbite, a jeden uszkodzony, zniszczona została kabina A. lokomotywy spalinowej SP45-101, z rozbitych wagonów towarowych wysypało się i zniszczyło około 10 ton pszenicy. Straty PKP wraz z kosztami usuwania skutków tego wypadku wyniosły 1576 tys zł. Przerwa w ruchu pociągów trwała prawie 11 godzin.
  Już po wypadku 30-10-1986 monterzy zabezpieczenia odcinków automatyki w Ełku i w Białymstoku przystąpili dziarsko do poszukiwania miejsca usterki w działaniu półsamoczynnej blokady liniowej na szlaku Osowiec – Podlasek. Sprawdzono urządzenia sterowania ruchem pociągów na stacji Podlasek, następnie na stacji Osowiec. Usterki nie znaleziono. Pozostało jeszcze sprawdzenie łaczy napowietrznych między stacjami Osowiec – Podlasek. W końcu znaleziono przerwę na pierwszej parze linii napowietrznej (blok pozwolenia). Po przełączeniu tej pary przewodów na zastępczy obwód półsamoczynna blokada liniowa zaczęła działać. O 17:08 dokonano stosownego zapisu w książce kontroli działania urządzeń sterowania ruchem pociągów E1758 o usunięciu usterki, o prawidłowym działaniu półsamoczynnej blokady liniowej z wnioskiem o odwołanie telefonicznego zapowiadania pociągów na szlaku Osowiec – Podlasek. O 17:15 odwołano telefoniczne zapowiadanie pociagów na tym szlaku.
   Analizując okoliczności wypadku nie można pominąć faktu, że pociąg osobowy 79032 prowadzony był lokomotywą SP45-101 kabiną "A" (do przodu), w której od dłuższego czasu nieczynny był radiotelefon. To uniemożliwiło po wyjściu pociągu ze stacji Podlasek zawiadomienie mechanika o grożącym niebezpieczeństwie i zatrzymanie pociągu osobowego w bezpiecznym miejscu, dzięki czemu skutki najechania na koniec pociągu towarowego byłyby znacznie mniejsze.
  Starszy zawiadowca odcinka odpowiedzialny za sprawne działania urządzeń radiołączności twierdził, że naprawa wewnętrznej instalacji radiotelefonu na lokomotywie SP45-101 powinna być dokonana w ZNTK podczas okresowej naprawy lokomotywy. Nie można się z tym zgodzić, ponieważ § 39 ust 8 instrukcji E36 jednoznacznie wskazano, że wymianę (naprawę) tych instalacji dokonuje służba automatyki i telekomunikacji z udziałem pracowników użytkownika.
   Sprawca najechania pociągu osobowego 79032 na koniec pociągu towarowego dyżurny ruchu Aleksander A., w toku przesłuchania przyznał się do wyprawienia pociągu osobowego na zajęty szlak, mimo że nie miał w dzienniku ruchu wpisanego potwierdzenia przybycia pociągu 79086 do Osowca i nie zapytał dyżurnego z Osowca o wolną drogę dla pociągu 79032. Natomiast skreślenie słów "nakaz jazdy" w rozkazie szczególnym "S" tłumaczył pomyłką, a jego przedwczesne wręczenie kłopotami rodzinnymi.
  Oczywiście zarówno sprawca wypadku, jak i pracownicy odpowiedzialni za przewlekłe usuwanie usterki w działaniu blokady, radiotelefonu oraz mechanik pociągu 79086 zostali stosownie ukarani. Pozostała jeszcze sprawa nieprawidłowego przekazywania dyżurów przez dyżurnych ruchu na stacji Podlasek.
  Dyżurny ruchu kończący służbę dokonywał zapisu w dzienniku ruchu o zdaniu dyżuru lecz nadal pełnił obowiązki prowadząc ruch pociągów i wpisując je w tymże dzienniku pod uprzednio dokonywanym wpisie o zdaniau służby. W tym czasie zmiennik przyjmował kasę biletowo-bagażową i po jej przyjęciu podpisywał w dzienniku R146 przyjęcie służby dyżurnego ruchu. Taki sposób przekazywania dyżurów na stacji Podlasek trwał dłuższy czas i mimo, że naruszało to postanowienia  §9 ust. 7 przepisów ruchu R1, było tolerowane przez zawiadowcę stacji i kontrolera ruchu, za co Ci ostatni również ponieśli konsekwencje służbowe.
                                         tekst inż Władysław Ryński, uszczegółowienie EN57-002

[EN57-002]

  Dewizą pracy kolei jest hasło "Rozkład jazdy żelaznym prawem każdego kolejarza". Nie są to puste słowa, czy ładnie brzmiący slogan. Wszyscy sobie doskonale zdają sprawę, jakie konsekwencje pociągają odstępstwa do rozkładu jazdy. Jedna, by zasada żelaznego prawa mogła być przestrzegana, rozkład jazdy, jak i wszystkie uzupełniające go dokumenty muszą być bardzo dokładnie i starannie opracowane.
  Jeśli sam rozkład jazdy biegu pociągów nie budzi z zasady poważniejszych zastrzeżeń pod względem bezpieczeństwa ruchu, to zdarza się, że plany pracy pojazdów trakcyjnych i związane z tym wykresy pracy drużyn lokomotywowych są niezbyt dokładne, w rezultacie czego, już z góry, przewiduje się pracę drużyn w godzinach nadliczbowych, nawet przy regularnym biegu tych pociągów.
   Po prostu planuje się pracę drużyn trakcyjnych w granicach ponad 12, a nawet ponad 16 godzin, bez zapewnienia minimum odpoczynku na stacjach lub w lokomotywowniach zwrotnych.
  Jest to objaw bardzo niekorzystny, tym bardziej, że nieprawidłowości te przeważnie ujawniają się zwykle już po zaistnieniu wypadku.
   NIe trzeba nikomu udowadniać, że mechanik pracujący według wadliwie opracowanego wykresu pracy, jest w końcowych godzinach pracy zmęczony i nie może zachować wymaganej czujności i właściwie reagować na sygnały. W tych warunkach zawsze może dojść do wypadku.
   W rozkładzie obowiązującym od 28-05-1967 ujawniono wiele takich niedociągnięć, szczęście, że tylko bardzo nieliczne z nich były przyczyną wypadku.
  Problem ten ma jeszcze jeden, dość niebezpieczny aspekt. Mianowicie znaczny procent mechaników – z chęci otrzymania wyższego wynagrodzenia, dłuższego odpoczynku w domu, nie tylko nie ujawnia wadliwie opracowanego wykresu pracy, ale w porozumieniu z dyspozytorami lokomotywowymi – chętnie z tego korzysta.
   Ktoś zapyta, a co to właściwe obchodzi ruchowców? Trzeba odpowiedzieć, że interesuje to nas bardzo i to z dwojakich powodów.
   Zmęczony mechanik stanowi potencjalne niebezpieczeństwo powstania wypadku, a tym samym od pracowników służby ruchu wymagana jest w takich przypadkach wzmożona czujność i uwaga. A ponieważ nikt z nich nie wie, który pociąg prowadzi taki mechanik, rzec prosta wypada być czujnym i uważnym przy każdym pociągu.
   Niezależnie od tego, na wielu stacjach zwrotnych pojazdów trakcyjnych, na których brak jest lokomotywowni lub oddalone są one znacznie od grup odjazdowych lub przyjazdowych – sprawdzanie i potwierdzanie wykazów pracy drużyn trakcyjnych, popoularnie zwanych "marszrutami" należy do dyżurnego ruchu. Ci ostatni nie zawsze sprawdzają ile godzin w pracy jest drużyna lokomotywowa. Zwykle odbywa się to tak, że dyżurny ruchu pyta mechanika gdzie ma podpisać i przyłożyć pieczątkę. Czynności dyżurnego ruchu na tym się zwykle kończą i jest mu już obojętne, w której godzinie służby mechanik odejdzie ze stacji.
   Obojętność i spokój dyżurnego ruchu jest zupełnie nie uzasadniona. Skoro sprawdza on i kontroluje na stacji zwrotnej czas pracy drużyny lokomotywowej (przez potwierdzenie wykazu pracy), to ponosi jednocześnie pełną odpowiedzialność za to, czy mechanik przed rozpoczęciem biegu powrotnego pociągu nie ma przekroczonego czasu pracy, lub czy w ramach 12 godzinnego czasu pracy dojedzie do stacji zmiany drużyny.
   W każdym razie dyżurnemu ruchu nie wolno dopuścić, by drużyna lokomotywowa, na odcinku od stacji zwrotnej do stacji zmiany drużyny, pełniła służbę bez należytego wypoczynku lub przekroczyła ustawowy czas pracy.
    By uniknąć przykrych niespodzianek, powinni o tym pamiętać także zawiadowcy stacji zwrotnych oraz kontrolerzy i instruktorzy ruchu.
    Powróćmy jednak do planu pracy pojazdów trakcyjnych oraz wykresu pracy drużyn lokomotywowych i skutków jakie wynikają ze złego ich opracowania.
    Dla dwóch par pociągów towarowych kurujących na linii Stargard Szczeciński - Piła opracowano takie obieg parowozów i wykres pracy drużyn lokomotywowych, który nie gwarantował ustawowego czasu pracy. Nie zapewniono też drużynom odpowiedniego odpoczynku na stacji zwrotnej.
                                                             c. d. n.

[EN57-002]

   05-06-1967 o 04:04 w Stargardzie Szczecińskim rozpoczęli służbę:
- mechanik - Stanisław Supeł i jego pomocnik Stanisław Majdan.
  Zgodnie z planem pracy parowozu i wykresem pracy, przypadało im w tym dniu prowadzenie pociągu towarowego do Piły. Pociąg ten przybył do Piły niemal zgodnie z rozkładem jazdy, tak, że drużyna po wyposażeniu parowozu zakończyła służbę o 18:55 i udała się na odpoczynek. Ale jakiż to był odpoczynek, skro wynosił zaledwie 4h zamiast przewidzianego minimum: 8h. Już o godz. 23:05, ta sama drużyna objęła służbę, by zgodnie z rozkładem jazdy, tuż po północy 06-06-1967 odejść z Piły w drogę powrotną.
   Dyspozytor lokomotywowni w Pile - Tadeusz Gugałka, choć był młodym pracownikiem, zorientował się od razu, że Supeł i Majdan nie powinni objąć służby po 15 h, pracy, bez należytego odpoczynku, ale zwyczajem swych starszych kolegów powierzył im pociąg, licząc na to, że drużyna jest młoda i chętna.
  Przed odejściem z Piły przeprowadzono szegółówą próbę hamulca pociągu, którego ciężar wynosił brutto 630 ton, a ciężar rzeczywisty hamujący był większy od wymaganego ciężaru hamującego o 97 ton. Jednak i tu popełniono błąd - mianowicie rewident wagonów - Zygmunt Maciejewski, w czasie próby hamulca wyłączył hamulec zespolony przy dwóch wagonach, ale ich nie okartkował odpowiednimi nalepkami, ani też nie podał kierownikowi pociągu Janowi Rajskiemu numerów tych wagonów. Stąd też rzeczywisty ciężar hamujący był błędnie obliczony, ale nie był mniejszy od wymaganego ciężaru hamującego.
   Tak przygotowany do drogi pociąg odszedł z Piły. W czasie jazdy mechanik nie miał zastrzeżeń, co do działania hamulca zespolonego w pociągu.
   Na stacji Wałcz pociąg miał dłuższy postój. Parowozem pociągowym odstawiono od czoła pociągu 8 wagonów ładownych, a lokomotywą manewrową doczepiono do jego końca 11 wagonów próżnych. Następnie rewident wagonów przeprowadził uproszczoną próbę hamulca. Miał on stwierdzić, że w grupie włączonych do składu pociągu wagonów oraz w ostatnim wagonie, hamulce działają prawidłowo, a wagonów z wyłączonym hamulcem nie było. Teraz ciężar brutto pociągu wynosił 566 ton, a ciężar hamujący rzeczywisty miał być rzekomo większy do wymaganego o 95 ton. Ale czy tak było rzeczywiście?
   Po próbie hamulca pociąg wyprawiono w dalszą drogę. Miał on skrzyżować się z pociągiem zbiorowym na stacji Tuczno Krajeńskie.
   Po północy 06-06-1967 o 02:45 przybył zgodnie z regulaminem technicznym stacji na tor główny zasadniczy nieparzysty, pociąg zbiorowy. Pociągiem tym miano zabrać z toru parzystego ładunkowego dwa wagony ładowne, a w ich miejsce podstawić odczepione od pociągu dwa wagony próżne. '
   Około 02:50 drużyna konduktorska pociągu zbiorowego, pod nadzorem kierownika pociągu, przystąpiła do pracy manewrowej, z tym że rozjazdy obsługiwał zwrotniczy stacji Tuczno Krajeńskie. W tym samym czasie (o 02:50) dyżurny ruchu stacji Tuczno Krajeńskie - Władysław Ambroży - otrzymał telefoniczne powiadomienie od swojego kolegi ze Strączna o odejściu pociągu towarowego, który prowadził Supeł i Majdan. Odległość między Strącznem, a Tucznem Krajeńskim wynosiła 13,424 km, a czas biegu tego pociągu do stacji Tuczno Krajeńskie wynosił  rozkładowo 30 minut, przy czym rozkład jazdy dopuszczał skrócenie tego czasu tylko o jedną minutę.
   Dyżurny ruchu słusznie przypuszczał, że praca manewrowa pociągu zbiorowego nie potrwa dłużej niż 20 minut, to jest do godz. 03:10 i wtedy, zgodnie z wymogami przepisów i instrukcji ruchowych oraz regulaminem technicznym stacji zachowa nakazane przerwanie pracy manewrowej na 10 minut przed spodziewanym wejściem pociągu towarowego do stacji.
   Ale przypuszczenia i najlepsze chęci dyżurnego ruchu na nic się zdały, skoro drużyna konduktorska wykonywała manewry ślamazarnie i nieudolnie. Najpierw zjechano parowozem z kilkoma wagonami na tor boczny parzysty, zabrano dwa wagony ładowne i odrzucono je na tor główny zasadniczy nieparzysty. Następnie zjechano na ten sam tor ładunkowy i podstawiono dwa próżne wagony pod naładunek. Po ich odczepieniu od składu pociągu zbiorowego i zabezpieczeniu przed zbiegnięciem, parowóz z kilkoma wagonami wyszedł z toru ładunkowego, poza rozjazd prowadzący na ten tor. Po przełożeniu go w położenie zasadnicze i zamknięciu na zamek kluczowy, zwrotniczy udał się w kierunku semafora wjazdowego z kierunku Strączna (Wałcza) do skrajnego rozjazdu, by przełożyć go w położenie przełożone, a tym samym przygotować drogę przebiegu na tor główny dodatkowy nieparzysty dla pociągu towarowego biegnącego od strony Wałcza. Parowóz od pociągu zbiorowego z kilkoma wagonami wolno ruszył w kierunku czoła pociągu zbiorowego i wagonów stojących na torze głównym zasadniczym. Drużyna konduktorska przygotowywała odrzucone tam wagony do szczepienia ich z grupą wagonów, popychanych przez parowóz pociągu zbiorowego, a następnie połączenia obu części pociągu razem i przeprowadzenia uproszczonej próby hamulca. Była wtedy 03:14.
   Zwrotniczy, po przejściu kilkunastu kroków, mniej więcej na wysokości tarczy ostrzegawczej odnoszącej się do semafora wjazdowego, zobaczył pociąg zbliżający się ze znaczną szybkością, z kierunku Strączna. Przyśpieszył kroku, ale do rozjazdu nr 1, który teraz miał przełożyć było jeszcze ok. 230 metrów.
   Jak już wspomniano z powodu nieprzygotowania drogi przebiegu i nieprzerwania na czas manewrów oraz skrócenia biegu pociągu towarowego, semafor wjazdowy wskazywał sygnał "stój", a odnosząca się do tego semafora tarcza ostrzegawcza trzystawna wskazywała sygnał wątpliwy, bowiem strzała tej tarczy w położeniu zasadniczym tj. na sygnał "semafor wskazuje sygnał - stój", była odchylona od pionu o 26,5 cm. Sam semafor wjazdowy był bardzo dobrze widoczny dla podchodzącego od Strączna pociągu z odległości blisko 700m.
   Jednak mechanik Supeł, jak i jego pomocnik Majdan nie zauważyli ani tarczy ostrzegawczej, ani sygnału "stój" na semaforze wjazdowym. Zmęczenie po poprzednio prowadzonym pociągu oraz monotonna praca parowozu zmogły ich dobre chęci i młode organizmy. Mechanik, przypuszczając, że jego pomocnik czuwa, uległ pokusie przymknięcia na chwilę powiek. To samo zrobił pomocnik mechanika w przekonaniu, że czuwa zwierzchnik.
   Wystarczyło to, by pociąg z szybkością około 60 km/h przeszedł obok semafora wjazdowego wskazującego sygnał "stój".
                                                c. d. n.

[EN57-002]

  Mijanie semafora przez pociąg towarowy widzieli zwrotniczy i mechanik Henryk Szarzała zjeżdżający parowozem z kilkoma wagonami na tor główny zasadniczy, na skład pociągu zbiorowego. Obaj zdali sobie sprawę z grożącego niebezpieczeństwa, ale różnie na nie zareagowali.
  Zwrotniczy teraz już pobiegł do pierwszego rozjazdu (leżącej ok. 250 m od semafora wjazdowego), by go przełożyć i skierować rozpędzony pociąg towarowy na tor główny dodatkowy nieparzysty oraz nie dopuścić do najechania na pociąg zbiorowy menewrujący na torze głównym zasadniczym. Wysyłki zwrotniczego okazały się nico spóźnione - pociąg minął go, gdy znajdował się około 80 m od tego rozjazdu.
   Mechanik Henryk Szarzała zaczął gwizdawką parowozową podawać sygnał "stój". W ten sposób, chciał on ostrzec mechanika pociągu towarowego przed groźbą katastrofy, jak i też konduktorów hamulcowych, którzy przystępowali do łączenia wagonów w pociągu zbiorowym.
  I Henryk Szarzała osiągnął swój cel. Mianowicie konduktorzy słysząc sygnały "stój" odskoczyli od wagonów i sami zaczęli podawać ręcznie takie sygnały. A mechanik Supeł wyrwany z odrętwienia, dostrzegł, że wjeżdża na tor, na którym stał parowóz i w odległości około 200 m od czoła parowozu pociągu zbiorowego, zaczął hamować swój rozpędzony pociąg. Było już jednak za późno, by uniknąć zderzenia.
   Mechanik Szarzała widząc, że wypadek jest nieunikniony, polecił opuścić parowóz swemu pomocnikowi, a po nim sam wyskoczył z lokomotywy, nieomal przed samym zderzeniem.
   Na końcu pociągu towarowego jechał kierownik pociągu Jan Rajski. Gwałtowne zatrzymanie się pociągu rzuciło go o ścianę, a huk pozwolił mu od razu wywnioskować co się stało. Jego reakcja na wypadek była dość znamienna. Wyjrzał z wagonu, zobaczył semafor wjazdowy wskazujący sygnał "stój" i zorientował się, że to stacja Tuczno Krajeńskie, popatrzył więc do służbowego rozkładu jazdy, by ustalić godzinę przybycia do tej stacji (zderzenie nastąpiło o 03:15), a następnie wpisał do raportu jazdy, czas przybycia pociągu do stacji Tuczno Krajeńskie o 03:20, zgodnie z rozkładem jazdy, choć to nie było zgodne z jego zegarkiem i czasem rzeczywistym, ani też pociąg towarowy nie przybył jeszcze na stację, gdyż koniec pociągu stał kilka metrów przed semaforem wjazdowym od strony szlaku. Po dokonaniu tej czynności, pobiegł do przodu, by zobaczyć co się stało.
  W wyniku zderzenia poważnym uszkodzeniom uległo kilak wagonów towarowych oraz obydwa parowozy. Dzięki czujności i przytomności umysłu mechanika Szarzały uniknięto ofiar w ludziach.
   Donośny odgłos zderzenia obudził zawiadowcę stacji Tuczno Krajeńskie Tadeusza Lupę, który szybko zszedł do biura dyżurnego ruchu i po zorientowaniu się w sytuacji podał dyspozytorowi odcinkowemu i organom MO meldunek o wypadku. Następnie udał się się na miejsce wypadku, spisał personalia obu drużyn trakcyjnych i drużyny konduktorskiej, numery parowozów oraz rozbitych wagonów. Jednak w tym wszystkim zawiadowca stacji zapomniał o najważniejszym w takim przypadku obowiązku. Jak wiadomo nastąpiło przejechanie sygnału "stój" na semaforze, powinien on bezwględnie wpierw komisyjnie sprawdzić stan ciepłoty klocków hamulcowych, tak przy parowozie pociągu towarowego, jak i w całym składzie pociągu, oraz stan urządzeń hamulcowych, a dopiero potem przystąpić do innych czynności.
   Protokół taki stanowi poważny dokument w dochodzeniu służbowym, wskazuje bowiem w jakim stopniu i czy w ogóle drużyna trakcyjna usiłowała pociąg zatrzymać.
                                              c. d. n.

[EN57-002]

  Wkrótce po wypadku przybyła na miejsce komisja oddziałowa. Ustaliła on, że w składzie pociągu towarowego, który przejechał sygnał "stój" na semaforze wjazdowy, było aż siedem wagonów z wyłączonym hamulcem zespolonym i do wymaganego ciężaru hamującego brakowało 30 ton.
   Od tarczy ostrzegawczej odnoszącej się do semafora wjazdowego, aż do pierwszego rozjazdu, leżącego ok 250 m za semaforem wjazdowym, brak było śladów hamowania pociągu towarowego. Pierwsze ślady użycia piasku stwierdzono dopiero na tym rozjeździe. Ustalono ponadto, że mechanik Stanisław Supeł nie wyczerpał wszystkich środków, by zatrzymać swój pociąg.
   Z obliczeń drogi hamowania wynikało, że istniały wszelkie warunki, nawet przy braku 30 ton wymaganego ciężaru hamującego, by pociąg towarowy zatrzymać przed semaforem wjazdowym. W konkretnym przypadku istniała droga poślizgu o długości około 450 m, co w sumie nie powinno w żadnym przypadku doprowadzić do zderzenia, oczywiście pod warunkiem, że drużyna trakcyjna pociągu towarowego czuwała.
  Jak tłumaczyła przyczyny wypadku drużyna trakcyjna poc. towarowego?
  Tłumaczenie to, jak przeważnie w takich przypadkach, ograniczało się do gołosłownego stwierdzenia, że rozpoczęto hamowanie służbowe pociągu na wysokości tarczy ostrzegawczej, a gdy to nie przyniosło skutku, użyty został hamulec nagłego hamowania, a gdy historia się powtórzyła, mechanik hamował rzekomo pociąg hamulce dodatkowym (parowozowym) i przeciwparą.
   Użycie jednego z tych hamulców, tylko we właściwym czasie, spowodowałoby zatrzymanie pociągu w odpowiednim miejscu, to jest przed semaforem wjazdowym.
   Trzeba jeszcze dodać, że pociąg zbliżając się do stacji Tuczno Krajeńskie, biegł po spadku bez regulowania szybkości, a tym samym bez użycia hamulca stąd powstało przekroczenie dozwolonej szybkości i skrócenie czasu jego biegu.
  Reasumując powyższe, bezpośrednią przyczyną wypadku było przejechanie pociągu towarowego obok semafora wjazdowego wskazującego sygnał "stój".
   Jednak to lakoniczne, nie mniej prawdziwe stwierdzenie nie wyjaśnia istoty powstania wypadku, jest to raczej skutek działania różnych zaszłości, które doprowadziły do zderzenia pociągu z manewrującą częścią pociągu zbiorowego. Należą do nich:
- przemęczenie drużyny trakcyjnej pociągu towarowego przez niezachowanie ustawowego czasu pracy i odpoczynku. Wadliwie opracowany plan pracy pojazdów trakcyjnych i wykres pracy drużyn trakcyjnych oraz rozpoczęcie pracy przez tę drużynę bez należytego odpoczynku i aprobowanie tego przez dyspozytora lokomotywowni zwrotnej;
- nie wstrzymanie manewrów pociągiem zbiorowym na czas ustalony regulaminem technicznym stacji. Gdyby dyżurny ruchu postąpił zgodnie z tym przepisem, istniała całkiem realna szansa uniknięcia zderzenia;
- niewłaściwe przeprowadzona próba hamulca na stacji Wałcz i częściowo na stacji Piła, a tym samym wadliwe obliczenie przez kierownika pociągu rzeczywistego ciężaru hamującego.
  Wprawdzie  w tym przypadku brakowało do wymaganego ciężaru hamującego tylko 30 ton, co nie miało wpływu na powstanie wypadku, jednak sprawa właściwego przeprowadzania próby hamulca i obliczania ciężaru  hamującego jak to wskazuje ten wypadek, wymaga od pracowników bezpośredniego nadzoru i aparatu kontrolersko-instruktorskiego baczniejszej uwagi.
  - wadliwe działanie tarczy ostrzegawczej odnoszącej się do semafora wjazdowego stacji Tuczno Krajeńskie.
  Do nieprawidłowości powstałych w związku z tym wypadkiem zaliczyć wypada nieprzeprowadzenie badania stanu ciepłoty klocków hamulcowych i stanu urządzeń hamulcowych w pociągu towarowym oraz wpisanie do raportu z jazdy przez kierownika pociągu towarowego godziny przybycia tego pociągu do stacji Tuczno Krajeńskie, choć w rzeczywistości pociąg (z sygnałami końcowymi) do tej stacji nie przybył.
   Winni pracownicy zostali ukarani. Pracownicy Ci wystawili świadectwo o sposobie spełnianych czynności nie tylko przez siebie, ale też przez ich przełożonych sprawujących nad nimi nadzór.
  Wśród pracowników bezpośrednio lub pośrednio związanych z tym wypadkiem znalazł się tylko jeden, to jest Henryk Szarzała, który wykazał dużą czujność, a podjęte przez niego środki przyczyniły się do uniknięcia ofiar w ludziach i zmniejszeniu strat. Otrzymał on odpowiednio wysoką nagrodę.
                                          tekst. inż. Władysław Ryński, uszczegółowienie EN57-002

[EN57-002]

  Każdy kolejarz zdaje sobie sprawę z tego, jakie znaczenie dla bezpieczeństwa ruchu ma prawidłowe przeprowadzanie szczegółowych prób hamulca zespolonego wraz z ustaleniem rzeczywistych ciężarów hamujących pociągów i uproszczonych prób tegoż hamulca, a także oględziny techniczne pociągów ze względu na nienajlepszy stan wagonów.
   A jednak praktyka nie jest tak optymistyczna. Jako przykład niech posłużą okoliczności i nieprawidłowości, które doprowadziły do wypadku na stacji Niedoradz 28-04-1986.
  27-04-1986 o 16:49 na torze nr 3 stacji Lipki został rozwiązany pociąg 98381 (relacji Zabrze Makoszowy - Kostrzyn z ładunkiem miału węglowego), który tego dnia o 04:50 odszedł ze stacji początkowej. Pociąg miał kilka dłuższych postojów na stacjach pośrednich w wyniku czego poprzedniej drużynie trakcyjnej skończył się ustawowy czas pracy i lokomotywą powróciła ona do jednostki macierzystej. Było to wahadło nr 3 sformowane z 40 wagonów czteroosiowych z przekroczoną okresową naprawą, o długości 120 osi obliczeniowych, o ciężarze brutto 2554t. Ze względu na to oraz zużycie urządzeń cięgłowych wagonów prędkość tego pociągu ograniczono do 50 km/h.
   Rzeczywisty ciężar hamujący (22 wagony z czynnym hamulcem) wynosił 1039 t. i był o 94 tony większy od wymaganego. Próba hamulca zespolonego w tym pociągu została dokonana na stacji Zabrze Makoszowy, gdzie też wystawiono kartę próby hamulca.
  Należałoby tu podać jeszcze jedno. Pociąg ten był kierunku ładownego, ale tylko 32 wagony były załadowane miałem węglowym, a 8 jechało w stanie próżnym. Dlaczego 8 wagonów czteroosiowych było próżnych, komisja dochodzeniowa nie ustaliła.
  W tymże dniu w lokomotywowni Czerwińsk około 12:00 na elektrowozie ET41-193 objęli służbę mechanik, Ryszard S., lat 35 (maszynista elektrycznych pojazdów szynowych od 2,5 roku) i młodszy mechanik, Zygmunt N., lat 35, na tym stanowisku od 5 lat, delegowany do pracy w lokomotywowni Czerwińsk z Md Poznań Franowo. Elektrowozem tym przeprowadzili oni z Czerwińska do stacji Wrocław Brochów pociąg 8990. Na stacji Wrocław Brochów mechanik, Ryszard S., otrzymał od dyżurnego ruchu polecenie jazdy luzem do stacji Lipki w celu zabrania rozwiązanego tam pociągu 98381. Około 19:15 lokomotywa przybyła na stację Lipki i zatrzymała się przed semaforem wyjazdowym w kierunku Brzegu w okręgu nastawni dysponującej. Młodszy mechanik Zygmunt N., udał się na nastawnię dysponującą, gdzie dyżurny ruchu, Józef S., wręczył mu listy przewozowe i dokumenty pociągowe (raport z jazdy, wykaz wagonów w pociągu, kartę próby hamulca zespolonego wystawioną na stacji Zabrze Makoszowy) oraz poinformował go, że po zjeździe lokomotywy na tor nr 3 od strony nastawni wykonawczej (od strony Oławy) i po zgłoszeniu mu przez radiotelefon, że drużyna trakcyjna gotowa jest do drogi, nastąpi odejście pociągu z tym samym numerem, co poprzednio, tj. 98381. Po otrzymaniu dokumentów pociągowych, informacji i poleceń Zygmunt N. opuścił nastawnię dysponującą, podzielił się z mechanikiem otrzymanymi polecaniami, zawiesił na ostatnim wagonie składu pociągu 98381 nocny sygnał końca pociągu.
   Następnie na sygnały ręczne podawane przez dyżurnego ruchu, Ryszard S., pojechał lokomotywą z powrotem w rejon nastawni wykonawczej. Tu na sygnały ręczne podawane przez nastawniczego nastawni wykonawczej, elektrowóz ET41-193 zjechał na skład pociągu 98381 stojący na torze nr 3 co w/g mechanika Ryszarda S. nastąpiło około 19:25.
   Po połączeniu lokomotywy sprzęgami cięgłowymi i głównego przewodu hamulcowego, mechanik napełnił przewód hamulcowy składu pociągu sprężonym powietrzem do 5 atmosfer.
   Teraz należało przeprowadzić szczegółową próbę hamulca zespolonego w składzie pociągu, ponieważ stał on rozwiązany na stacji Lipki przez ponad 2 godziny. Obowiązek ten przypadł młodszemu mechanikowi, Zygmuntowi N. Zgodnie z relacją mechanika, Ryszarda S. po napełnieniu przewodu głównego hamulcowego do 5 atmosfer przełożył rękojeść zaworu głównego do położenia "odcięcie" i stwierdził, że w ciągu 5 minut  nastąpił spadek ciśnienia w przewodzie głównym hamulcowym o 1 atmosferę. Następnie uzupełnił ciśnienie do 5 atmosfer i zahamował skład pociągu, a młodszy mechanik poszedł do końca składu skąd podał sygnał "odhamować" i powrócił na lokomotywę, zgłaszając, że 18 wagonów miało wyłączony hamulec.
  Ryszard S. podkreślił, że młodszy mechanik podczas tej próby hamulca miał w ręce młotek, ale nie potrafił powiedzieć, po której stronie składu pociągu szedł on do końca pociągu, a po której wracał na lokomotywę.
                                                             c. d. n.

[EN57-002]

  Tyle mechanik. A co wyjaśnił młodszy mechanik Zygmunt N.? Po obniżeniu ciśnienia w przewodzie głównym hamulcowym przez mechanika, co spowodowało zahamowanie wagonów w składzie pociągu, udał się od lokomotywy w kierunku końca pociągu mając w jednej ręce kartę próby hamulca (wystawioną na stacji Zabrze Makoszowy), a w drugiej młotek, sprawdzał, które wagony miały czynny lub nieczynny hamulec. Tak doszedł do końca składu pociągu, skąd podał mechanikowi sygnał ręczny "odhamować" i wracając na lokomotywę miał sprawdzać hamulce wagonowe. Tzw. próba hamulca trwała około 25 min przy długości składu pociągu około 650 m. Po powrocie na lokomotywę Zygmunt N. zgłosił mechanikowi, Ryszardowi S., że 18 wagonów miało wyłączony hamulec zespolony, co było zgodne z kartą próby hamulca zespolonego.
  Ale przecież tego, co zrobiła drużyna trakcyjna pociągu 98381, nie można nazwać szczegółową próba hamulca zespolonego. Nie dokonano bowiem podstawowych czynności, które obejmuje szczegółowa próba hamulca zespolonego, a m.in. nie sprawdzono drożności głównego przewodu hamulcowego, a w tym ciśnienia powietrza w ostatnim wagonie składu pociągu oraz nie sprawdzono hamowania i luzowania wszystkich wagonów, w tym również ostatniego. Nadto samo przejście po torowisku kolejowym 650 m w jedną stronę zajmuje ok. 10 min bez wykonywania innych czynności więc wykonanie sprawdzenia hamowania wagonów w tych warunkach jest wysoce nierealne.
   W niedługim czasie zarówno mechanik, jak i młodszy mechanik mieli się przekonać, że:
- przy ostatnim wagonie był wyłączony hamulec zespolony (choć w pełni sprawny technicznie) lub że do kilku ostatnich wagonów nie dochodziło sprężone powietrze. Prawdopodobnie między drugim lub trzecim wagonem albo między trzecim, a czwartym od końca pociągu zamknięty był przewód główny hamulcowy.
   Miało to stać się przyczyną powstania groźnego wypadku. Ale mechanik, Ryszard S. i młodszy mechanik, Zygmunt N. zadowoleni byli, że tak szybko załatwili szczegółową próbę hamulca zespolonego i Ryszard S. przez radiotelefon zgłosił dyżurnemu ruchu, Józefowi S., że pociąg 98381 po próbie hamulca gotowy jest do odejścia ze stacji Lipki. Dyżurny ruchu Józef S. przyjął ten meldunek, choć jako gospodarz stacji miał obowiązek dopilnować przeprowadzenia szczegółowej próby hamulca zespolonego, a następnie dokonać odpowiednich zapisów w dokumentacji pociągowej. Dyżurny ruchu nie zażądał jednak dostarczenia tej dokumentacji, a czemu nie interesował się szczegółową próbą hamulca zespolonego - nie wyjaśniono. Wkrótce na semaforze wyjazdowym z toru nr 3 ukazał się sygnał zezwalający S13 i o godz. 20:00 pociąg 98381 wyszedł ze stacji Lipki na szlak do Oławy. Po przejechaniu kilku kilometrów, przed stacją Oława, mechanik pociągu 98381 przeprowadził kontrolne hamowanie pociągu (co potwierdził zapis na taśmie szybkościomierza). Próba działania hamulca w pociągu wypadła pozytywnie. Pociąg zbliżał się do stacji Wrocław Brochów, gdzie zgodnie ze służbowym rozkładem jazdy (zeszyt VI-26 str. 76), miały być przeprowadzone oględziny techniczne wagonów. Przed przybyciem tego pociągu dyżurny ruchu dysponujący z nastawni WBA stacji Wrocław Brochów o 20:30 uzyskał zgodę od odcinkowego dyspozytora ruchu Danuty W., na przepuszczenie pociągu 98381 przez tą stację na biegu, bez oględzin technicznych.
   Jak wykazało dochodzenie służbowe taka praktyka odcinkowego dyspozytora nie była odosobniona, ale też ze strony kierownictwa rejonu przewozów, jak i wagonowni nie było skutecznego przeciwdziałania. Tolerowano to, bo udawało się takie pociągi bez przeprowadzenia nakazanych oględzin technicznych "wypchnąć" na sąsiednią DOKP, a potem - niech się sąsiad martwi, jego sprawa. Z wyjaśnień odcinkowego dyspozytora wynikało m.in., że nie prowadzono na bieżąco rzeczywistego wykresu biegu pociągów, a  tym samym nie orientowano się na bieżąco w sytuacji ruchowej. Np. według dyspozytora pociąg 98381 odszedł ze stacji Lipki o 19:20 i około 20:00 przybył do Wrocławia Brochowa na tor nr 1n, na którym niemożliwe było dokonanie oględzin technicznych. Natomiast tory przeznaczone do oględzin technicznych pociągu były zajęte pociągami i taborem.
   Dyspozytor była przekonana, że drużyna trakcyjna pociągu 98381 dokonała oględzin technicznych na stacji Lipki, wobec tego nie było potrzeby ponownego przeprowadzenia takich oględzin na stacji Wrocław Brochów.
   Tymczasem o 20:40 pociąg 98381 wszedł na tor nr 1n, gdzie dyżurny ruchu peronowy wręczył mechanikowi rozkaz szczególny "O" i o 20:45 na sygnał zezwalający na semaforze wyjazdowym odszedł w dalszą drogę. Bieg pociągu nie odbywał się płynnie. Towarzyszyły mu często kilku lub kilkunastominutowe postoje przed semaforami wjazdowymi i wyjazdowymi. Poc. został wpierw zatrzymany na podg. Wrocław Stadion, a następnie na torze stacji Wrocław Muchobór pod semaforem wyjazdowym R.
  O godz. 21:30  pociąg wszedł na piąty odcinek dyspozytorski, ale i tam bieg nie był płynny. Poc. 98381 zatrzymywany był m.in. na stacjach Rudna Gwizdanów dla przepuszczenia poc. pospiesznego 3703 relacji Kraków - Zielona Góra, poc. ten planowo ze stacji miał odejść o 21:52, oraz na dłuższy postój na stacji Głogów na torze 116 pod sem wyjazdowym N116.
   W końcu 28-04-1986 o 00:02 został przyjęty na tor główny dodatkowy nr 3 stacji Czerna. Po zatrzymaniu się pociągu dyżurna ruchu tej stacji, Henryka S., poinformowała przez radiotelefon mechanika , Ryszarda S., że pociąg 98381 odejdzie w dalszą drogę za około 2 godziny, to jest po przejściu pociągu pośpiesznego 67001 relacji Kraków Główny - Berlin, w Czernej o 01:37, ponieważ sąsiedni rejon przewozów kolejowych w Zielonej Górze na razie nie przyjmuje tego pociągu.
                                                                                       c. d. n.

[EN57-002]

  Ryszard S., i jego pomocnik Zygmunt N., podali, że po godzinnym postoju na stacji Czerna i po przejściu pociągu pospiesznego 67001, Zygmunt N. przy pomocy mechanika, Ryszarda S. przeprowadził uproszczoną próbę hamulca zespolonego w poc. 98381. Według wyjaśnień młodszego mechanika, Zygmunta N., sprężone powietrze dochodziło do ostatniego wagonu i ten wagon ze stanowiska mechanika na lokomotywie został zahamowany, a następnie odhamowany. Po powrocie na lokomotywę Zygmunt N. odnotował w karcie próby hamulca zespolonego przeprowadzenie uproszczonej próby hamulca zespolonego na stacji Czerna. Jak poprzednio , nie przedłożył dokumentacji pociągowej dyżurnemu ruchu tej stacji, by potwierdzić przeprowadzenie tej próby. I tym razem powtórzono poprzednie nieprawidłowości, tj. niedziałanie hamulca zespolonego w ostatnim wagonie pociągu 98381. Dodać należy, że po rzekomym przeprowadzeniu próby hamulca zespolonego pociąg stał na stacji Czerna jeszcze około 20-30 min.
  Dyżurna ruchu stacji Czerna, Henryka S, powiedziała później, że drużyna trakcyjna pociągu 98381 nie zawiadomiła jej, iż ma zamiar przeprowadzić uproszczoną próbę hamulca zespolonego. Nie widziała z nastawni dysponującej, by ktoś takie czynności przy pociągu przeprowadzał. Nadto nie uprzedziła ona przez radiotelefon drużyny trakcyjnej o mającym nastąpić odejściu pociągu 98381, ani też nie zażądała przeprowadzenia uproszczonej próby hamulca zespolonego, a następnie przedłożenia dokumentacji pociągowej w celu potwierdzenia jej przeprowadzenia. Po otrzymaniu informacji, że pociąg 98381 może być wyprawiony w drogę, dyżurna ruchu, Henryka S., przygotowała drogę przebiegu oraz podała sygnał zezwalający na semaforze wyjazdowym i wciągu 5 min. od otrzymania tej informacji tj. o 01:46 pociąg 98381 odszedł w dalsza drogę. Bieg pociągu przez Bytom Odrzański, Nową Sól do stacji Niedoradz, tj, przejście odcinka 25,200 km odbyło się bez zakłóceń.
   Nim jednak opiszę dalszy bieg wydarzeń, zatrzymam się na chwilę by wyjaśnić niektóre zagadnienia eksploatacyjno-techniczne. Szlak Niedoradz – Stary Kisielin ma długość 9,750 km. Na kierunku nieparzystym znajduje się znaczne, ciągłe wzniesienie o różnej wartości w tym na długości kilku kilometrów wynosi ono 10‰. A ponadto na tym szlaku obowiązywała w odległości około 5-6 km od stacji Niedoradz jazda bezprądowa przy kabinie sekcyjnej na długości 200 m po łuku i na wzniesieniu 10‰. Dopuszczalne obciążenie pociągów towarowych na odcinku Wrocław - Czerwińsk wynosiło 3200 t, przeto wprowadzono obowiązek używania na szlaku Niedoradz – Stary Kisielin popychaczy. Znalazło to wyraz w służbowym rozkładzie jazy zeszyt VII-29 str. 7, gdzie postanowiono, że każdy pociąg towarowy o ciężarze ponad 2000 t musi odejść z Niedoradza do Starego Kisielina z popychaczem oraz w regulaminie technicznym stacji Niedoradz, w którym nakazano, że każdy pociąg towarowy o ciężarze brutto ponad 1800t musi odejść ze stacji Niedoradz do Starego Kisielina z popychaczem. Niezależnie od tego drużyny trakcyjne lokomotywowni Czerwińsk (obsługujące w ruchu towarowym pociągi na tym szlaku) obowiązywały zarządzenia dotyczące obowiązku jazd na szlaku Niedoradz – Stary Kisielin z popychaczem wtedy, kiedy ciężar pociągów przekraczał 2000 t. Obowiązek używania popychaczy wynikł z konieczności zapewnienia ciągłości ruchu i wykluczenia możliwości utknięcia na tym szlaku ciężkich pociągów oraz z konieczności wyeliminowania zerwań pociągów, zwłaszcza cięgieł przy wagonach kursujących z ograniczoną prędkością z powodu przekroczenia terminu okresowych napraw.
   Pociąg towarowy 98381 (relacji Zabrze Makoszowy – Kostrzyn) o ciężarze brutto 2554 t, kursujący z ograniczoną prędkością do 50 km/h, ze względu na stan techniczny wagonów (w tym cięgieł) spełniał warunki, by obligatoryjnie ze stacji Niedoradz odejść do Starego Kisielina z popychaczem.
   Tyle przepisy, a jaka była sytuacja techniczno-ruchowa na stacji Niedoradz 28-04-1986 około 02:20?
   Na torze nr 4 stał (uprzednio rozwiązany) pociąg 98389 przy lokomotywie ST44-1073, po szczegółowej próbie hamulca zespolonego, gotowy do odejścia ze stacji. Na torze bocznym nr 101 w okręgu nastawni wykonawczej (położonej od strony stacji Nowa Sól) stał elektrowóz ET22-216 prowadzony przez mechanika, Mieczysława D., i młodszego mechanika, Zdzisława G., przeznaczony jako popychacz pociągów towarowych biegnących na szlak Niedoradz – Stary Kisielin. Nastawnia dysponująca stacji Niedoradz usytuowana jest w pobliżu głowicy rozjazdów od strony stacji Stary Kisielin. Pełnił tam służbę dyżurny ruchu Karol L., lat 36, z jedenastoletnim stażem na tym stanowisku.
   Tymczasem o 02:09 pociąg 98381 odszedł ze stacji Nowa Sól i zbliżał się do stacji Niedoradz. Dyżurny ruchu stacji niedoradz, Karol L., nawiązał przez radiotelefon łączność z mechanikiem tego pociągu, Ryszardem S., i zapytał go, jaki prowadzi pociąg pod względem ciężaru. Otrzymał odpowiedź, że lekki poniżej normy. Karol L., przekazał tę informację dyspozytorowi odcinkowemu ruchu w Zielonej Górze, ale ten odpowiedział Karolowi L., że pociąg 98381 miał ciężar brutto około 3200 t. To jednak nie zadowoliło Karola L. Ponownie porozumiał się przez radiotelefon z mechanikiem, Ryszardem S., pytając, czy potrzebny mu jest popychacz do biegu z Niedoradza do Starego Kisielin, na co Ryszard S. miał odpowiedzieć, że w składzie tego pociągu około połowa wagonów jest w stanie próżnym i nie ma potrzeby użycia popychacza. Karol L. zadysponował więc przebieg pociągu 98381 przez stację i po chwili na semaforach wjazdowym i wyjazdowym stacji Niedoradz ukazał się sygnał "wolna droga".
   Mechanik Ryszard S., przedstawił przebieg tej rozmowy przez radiotelefon następująco. Dyżurny ruchu stacji Niedoradz zapytał go, czy potrzebny jest popychacz. Odpowiedział, że nie, ponieważ w składzie pociągu część wagonów jest próżnych, więc nie ma pełnego, rozkładowego ciężaru brutto. Na co dyżurny ruchu odpowiedział, że przez stację Niedoradz będzie dla niego przelot. Wyjaśnienia mechanika potwierdził jego pomocnik, młodszy mechanik Zygmunt N.
                                                                                                   c. d. n.

[EN57-002]

  Mimo swego wieloletniego doświadczenia dyżurny ruchu, Karol L. popełnił kilka zasadniczych błędów, a mianowicie:
- nie zażądał od mechaniki pociągu 98381 podania mu analizy tego pociągu, a zwłaszcza ciężaru brutto,
- bezzasadnie odrzucił informację odcinkowego dyspozytora ruchu w Zielonej Górze, że ciężar brutto tego pociągu wynosił około 3200 t.  (wprawdzie nie było to zgodne z rzeczywistością, ale nie miało w tym przypadku większego znaczenia, bowiem brutto pociągu 98381 wynosiło 2554 t, a więc znacznie przekraczało 2000 t),
- nadto zapewne nie zdał sobie sprawy, że to dyżurny ruchu, a nie mechanik kieruje ruchem pociągów i do niego przede wszystkim należy przestrzeganie przepisów.
  Jeżeli chodzi o mechanika pociągu 98381 Ryszarda S., to nie wolno mu było się godzić na dalszy bieg tego pociągu bez popychacza po szlaku Niedoradz – Stary Kisielin, ponieważ posiadając pełną dokumentację tego pociągu wiedział, że:
– ciężar brutto wynosił 2554 t, a 8 wagonów próżnych w składzie tego pociagu nie upoważniało go do odstępstwa od użycia popychacza,
– pociąg ten miał  ograniczoną prędkość do 50 km/h ze względu na stan techniczny wagonów, a zwłaszcza cięgieł.
   Pociąg 98381 o 02:19 przeszedł stację Niedoradz i na razie mechanik, Ryszard S, nie miał trudności w pokonywaniu elektrowozem ET41-193 wzniesienia na szlaku Niedoradz – Stary Kisielin. Może mechanik zbytnio zawierzył w możliwości w miarę nowego elektrowozu, którym prowadził pociąg towarowy.
    Tymczasem  w odstępie stacyjnym za pociągiem 98381 odszedł ze stacji Nowa Sól o 02:23 pociąg 48299 prowadzony elektrowozem ET21-135 przez mechanika, Edwarda L. i młodszego mechanika Marka K. Pociąg ten o 02:33 wszedł i zatrzymał się na torze nr 1 stacji Niedoradz, oczekując na dojście poc,. 98381 do stacji Sary Kisielin. Tymczasem pociąg 98381 przeszedł już około 6 km wzniesienia szlaku Niedoradz – Stary Kisielin. Pozostał jeszcze do pokonania bardzo trudny odcinek 200 m biegu bez poboru prądu trakcyjnego przy kabinie sekcyjnej położonej na wzniesieniu 10 ‰  i w łuku toru, a do stacji Stary Kisielin było jeszcze około 4km drogi, która już nie sprawiała większych trudności. Mechanik, Ryszard S., najbardziej obawiał się tych 200 m odcinka biegu bez poboru prądu. Ale skoro wyraził zgodę na jazdę bez popychacza, trzeba było ją kontynuować. Przed samym odcinkiem na 145,6 km Ryszard S. rozpoczął bieg bez poboru prądu. Obaj z pomocnikiem odczuli zrazu lekkie pchnięcie, co wytłumaczyli sobie nabiegnięciem nieciągnionych wagonów. Po chwili spostrzegli na szybkościomierzu, że prędkość pociągu maleje, ale też i to, że zbliżał się koniec odcinka biegu bez poboru prądu trakcyjnego. Elektrowóz minął go z prędkością około 10-12 km/h. Ryszard S. odetchnął z ulgą widząc na woltomierzu, że jest napięcie w sieci trakcyjnej, włączył silniki trakcyjne elektrowozu. Dziś już trudno ustalić kiedy i jak odbyło się to włączenie silników trakcyjnych, dość że zaraz po włączeniu silników nastąpiło szarpnięcie elektrowozem do przodu i do tyłu, powtórzyło się jeszcze raz, dwa razy, nastąpił gwałtowny spadek ciśnienia powietrza w głównym przewodzie hamulcowym. Ryszard S. szybko nastawił zadajnik jazdy na zero i zaraz ok. 02:30, pociąg zatzymał się. Nastąpiło rozerwanie cięgieł w dwóch miejscach, a mianowicie między trzecim a czwartym wagonem (z tym, że w miejscu rozerwania nie powstała luka między wagonami) oraz między przedostatnim wagonem. Jak już wyżej wspomniano, podczas szczegółowej i uproszczonej próby hamulca zespolonego nie stwierdzono, że ostatni wagon tego pociągu wyłączony był z hamulca zespolonego. Toteż teraz po urwaniu się cięgła w tym wagonie, zaczął on staczał się w kierunku stacji Niedoradz po spadku wynoszącym około 10 ‰ . Na szczytowej ścianie wagonu świeciły dwa czerwone światła końca pociągu. Sytuację pogarszała silna mgła.
   Po zatrzymaniu się pociągu Ryszard S. spróbował jeszcze napełnić główny przewód hamulcowy sprężonym powietrzem, ale na nic to się zdało. Należy podkreślić, że Ryszard S. od początku zdawał sobie sprawę, że przyczyną gwałtownego spadku ciśnienia w głównym przewodzie hamulcowym  pociągu mogło być pęknięcie gumowej części przewodu hamulcowego lub co gorsze rozerwanie pociągu, a może też wykolejenie wagonu.
  Jednak szarpnięcia składem pociągu wskazywały na rozerwanie pociągu lub wykolejenie się wagonu. Zaraz też polecił swemu pomocnikowi, Zygmuntowi N., udać się wzdłuż składu pociągu i sprawdzić, w który miejscu nastąpiło rozerwanie. Przez radiotelefon zawiadomił dyżurnego ruchu stacji NIedoradz, Karola L., że na odcinku biegu bez poboru prądu nastąpiło rozerwanie się pociągu i poprosił o przysłanie z tej stacji lokomotywy popychającej. Karol L. polecił telefonicznie nastawniczemu nastawni wykonawczej z toru żeberkowanego nr 101 skierować torem nr 2 do nastawni dysponującej lokomotywę popychającą ET21-216, która miała wyjść na szlak i popychać rozerwany pociąg 98381. Również przez radiotelefon Karol L. zawiadomił o tym mechanika tej lokomotywy, Mieczysława G., dodając, że wejście na szlak nastąpi na podstawie rozkazu szczególnego "S".
    Jak już wyżej wspomniano, na tor nr 1 wszedł i zatrzymał się przed semaforem wyjazdowym K stacji Niedoradz pociąg towarowy 48299 prowadzony elektrowozem ET21-135. Mechanik tego pociągu Edward L i jego pomocnik, młodszy mechanik, Marek K., siedzieli w kabinie elektrowozu rozważając, czy postój na stacji Niedoradz będzie dłuższy, czy tez wkrótce odejdą na szlak. To ostatnie przypuszczenie wydawało im się bardziej prawdopodobne, ponieważ ich pociąg stał na torze nr 1.

[EN57-002]

  Po kilku minutach od chwili zatrzymania pociągu, niespodziewanie w odległości około 70-50 m wyłoniły się z mgły najpierw bardzo słabe dwa czerwone światła, które bardzo szybko się przybliżały. Pierwszy zdał sobie sprawę z grożącego niebezpieczeństwa, Edward L. i krzyknął:
– "O rany - pociąg leci na nas".
  Szybko pociągnął za sobą Marka K. i obaj wbiegli do przedziału maszynowego elektrowozu. Nim zdołali położyć się na podłodze elektrowozu, nastąpiło zderzenie zbiegłego ze szlaku wagonu z elektrowozem ET21-135. Mechanik i młodszy mechanik zostali siłą zderzenia rzuceni o podłogę i o urządzenia przedziału maszynowego. Doznali urazów głowy i kończyn górnych. Czołowa kabina elektrowozu została rozbita i zasypana miałem węglowym, podobnie przedział maszynowy. Rozległy się krzyki mechaników wzywających pomocy. Z rozbitego pudła wagonu rozsypał się miał węglowy na tor nr 1 i 2.
   Karol L. dyżurny ruchu stacji Niedoradz, dowiedział się o zbiegającym wagonie od dyżurnego ruchu stacji Stary Kisielin, a ten zaś od dróżnika przejazdowego przejazdu strzeżonego, odległego od stacji Niedoradz o około 1 km. Gdy Karol L. otrzymał meldunek, zobaczył przez okno nastawni zbiegły wagon dobiegający już do elektrowozu pociągu 48299, a po chwili usłyszał huk i tuman pyłu węglowego. Wypadek nastąpił około godz. 02:35.
   Również drużyna lokomotywy ST44-1073 (pociągu 98389) niemal na chwilę przed zderzeniem z pociągiem stojącym na torze nr 1 zauważyła dwa czerwone światła wagonu zbiegającego ze szlaku.
   Drużyna elektrowozu ET22-216 (popychacza), jadąc torem nr 2 od nastawni wykonawczej po okręgu nastawni dysponującej stacji Niedoradz, także usłyszała potężny huk zderzenia wagonu z czołem pociągu stojącego na torze nr 1. Mechanik, Mieczysław D., zdołał zatrzymać elektrowóz ET22-216, przed stertą miału węglowego leżącego na torze nr 2. Członkowie drużyn trakcyjnych obu lokomotyw pospieszyli z pomocą mechanikowi, Edwardowi L. i młodszemu mechanikowi Markowi K., którzy wkrótce, przy ich pomocy, wydostali się z przedziału maszynowego elektrowozu ET21-135. na miejscu wypadku był też dyżurny ruchu, Karol L. Po wydostaniu drużyny trakcyjnej z uszkodzonego elektrowozu, wszyscy udali się do wagonu, który zbiegł ze szlaku. Stwierdzili m.in., że:
* powierzchnię trącą klocków hamulcowych stanowił biały metal (bez śladów korozji),
* klocki hamulcowe nie dolegały do powierzchni tocznej kół,
*zawór wyłączający był w pozycji włączonej, "zał" (rączka pionowo w dół),
* kurek przewodu hamulcowego (od strony składu pociągu 98381) był otwarty (rękojeść kurka w położeniu poziomym, dolnym).
   Jednak nikt nie sprawdził, ani też nie ustalił tak istotnych faktów , jak ciepłota klocków hamulcowych oraz czy było sprężone powietrze w urządzeniach hamulcowych tego wagonu, które miały podstawowe znaczenie dla ustalenia przyczyny niedziałania hamulca zespolonego w wagonie zbiegłym ze szlaku.
   Sporządzenie odpowiedniego dokumentu w tej sprawie należało do dyżurnego ruchu stacji Niedoradz, który podczas nieobecności zawiadowcy stacji zastępuje go.
   Powróćmy jeszcze do zatrzymanego na szlaku pociągu 98381. Młodszy mechanik, Zygmunt N. udał się wzdłuż pociągu 98381. by ustalić miejsce rozerwania się pociągu. Idąc wzdłuż pociągu, nie zauważył, że między trzecim, a czwartym wagonem nastąpiło rozerwanie i sprzęgi gumowe przewodu głównego hamulcowego były rozpięte. Będąc już niedaleko końca pociągu (jak określił około 150-200 m) usłyszał z kierunku stacji Niedoradz odgłos huku, ale nie skojarzył tego z wypadkiem. Gdy doszedł do ostatniego wagonu pociągu 98381 stwierdził, że nie było na nim sygnału końca pociągu, gumowy przewód hamulcowy luźno zwisał, na torze leżał hak, a jego sprzęg śrubowy zaczepiony był o hak cięgła ostatniego wagonu.
   W tym czasie torem nr 2 ze Starego Kisielina do Niedoradza biegł pociąg osobowy. Mechanik, Ryszard S.,  uprzedził przez radiotelefon swego kolegę po fachu z pociągu pasażerskiego, że na torze nr 1 nastąpiło rozerwanie pociągu i prosił o zachowanie ostrożności.
   Wkrótce młodszy mechanik, Zygmunt N., zauważył czołowe światła pociągu osobowego i zatrzymał go podając latarką sygnał "stój". Wsiadł do kabiny lokomotywy tego pociągu, poinformował mechanika o swych ustaleniach i przypuszczeniach. Mechanik pociągu osobowego zachowując szczególną ostrożność kontynuował bieg, ale tylko do semafora wjazdowego do stacji Niedoradz, który wskazywał sygnał "stój". Zatrzymanie to podyktowane było tym, że na stacji Niedoradz nie było wolnego toru na przyjęcie pociągu pasażerskiego. Zygmunt N. udał się więc pieszo do stacji Niedoradz. Tu mógł przekonać się o skutkach niedbalstwa. Dyżurnemu ruchu Karolowi L., oraz mechanikom lokomotyw ET22-216 i ST44-1073 wyjaśnił iż nie wie, jak to się stało, że urwany ostatni wagon pociągu 98381 zbiegł ze szlaku, skoro on, osobiście, na stacji Lipki przeprowadził w tym pociągu szczegółową próbę hamulca zespolonego, a na stacji Czerna uproszczoną próbę hamulca. Przy tym ostatnim wagonie hamulec zespolony działał prawidłowo. Na dalsze rozważania i dyskusje nie było już czasu, bowiem dyżurny ruchu, Karol L., spowodował manewry lokomotywą ET22-216, tak że ponownie znalazła się w okręgu nastawni dysponującej i po zamknięciu toru szlakowego nr 1 i po wręczeniu mechanikowi Mieczysławowi D. rozkazu szczególnego "S" lokomotywa ta wyszła jako popychacz do pociągu 98381 p zamkniętym torze nr 1 szlaku Niedoradz – Stary Kisielin. W kabinie elektrowozu ET22-216 pojechał również młodszy mechanik, Zygmunt N.
                                                                                              c. d. n.

[EN57-002]

  W gęstej mgle, bieg pociągu realizowany był szczególnie ostrożnie. To też dopiero po kilkunastu minutach elektrowóz ET22-216 doszedł do ostatniego wagonu pociągu 98381 i mechanik, Mieczysław D., przez radiotelefon poinformował o tym mechanika, Ryszarda S. Tymczasem młodszy mechanik Zygmunt N. udał się do czoła pociągu 98381, przekonany że nareszcie skończyła się jego udręka. Nim jednak odszedł do elektrowozu ET41-193, mechanik, Ryszard S. powiadomił mechanika elektrowozu ET22-216, Mieczysława D,. że nie może napełnić głównego przewodu hamulcowego, ponieważ stale ucieka z niego powietrze, bo prawdopodobnie jeszcze w jednym miejscu nastąpiło rozerwanie pociągu. Zygmunt N. nim doszedł do elektrowozu usłyszał syk uchodzącego z przewodu głównego hamulca sprężonego powietrza. Stwierdził rozerwanie się pociągu nr 98381 między trzecim a czwartym wagonem za lokomotywą. Nie było innej rady niż wejść do stacji Stary Kiseilin w dwóch częściach: najpierw z trzema czołowymi wagonami, a następnie z pozostałymi wagonami składu pociągu. Ostatecznie o 05:08 końcowa część tego pociągu wraz z popychaczem przybyła na stację Stary Kisielin i tor nr 1 szlaku Niedoradz - Stary Kisielin został otwarty. Na stacji Stary Kisielin trzy czołowe wagony pociągu 98381 zostały doczepione na jego koniec i pociąg ten po szczegółowej próbie hamulca zespolonego był gotów do dalszego biegu.
   W godzinach rannych na miejsce wypadku przybyła rejonowa komisja dochodzeniowa, która rozpoczęła pracę od zbadania i przeprowadzenia prób hamulca zespolonego w wagonie, który jako ostatni w pociągu 98381 urwał się i zbiegł ze szlaku na stację Niedoradz. Tak się złożyło, że pudło tego wagonu uległo zniszczeniu, natomiast części biegowe wraz z układem hamulcowym były w stanie umożliwiającym dokonania prób i sprawdzenia działania hamulca zespolonego. Pierwszymi ustaleniami tej komisji były:
* hamulec zespolony włączony, dźwignia przestawcza nastawiona na hamowanie w ruchu osobowym,
* dźwignie przestawcze przy zaworze rozrządczym hamulca bardzo lekko się przekładały (przy bardzo małym oporze), chodziło tu o dźwignię ustawiania hamulca na jazdę w pociągu towarowym lub osobowym.
  Następnie za pomocą lokomotywy ST44-504 sprawdzono działanie hamulca zespolonego w tym wagonie. Okazało się, że skok cylindra hamulcowego wynosił 138 mm. Szczelności urządzeń hamulcowych nie sprawdzono z powodu urwania kurka głównego przewodu hamulcowego na czołowej ścianie wagonu. Po zahamowaniu w ciągu 15 min nie nastąpiło  samoczynne wyluzowanie się hamulca zespolonego wagonu. Luzowanie tego hamulca ze stanowiska mechanika na lokomotywie trwało 60 s. następnie przeprowadzono próbny bieg tego wagonu w stanie zahamowanym, a mianowicie po postoju wagonu przez ponad 15 min w stanie zahamowanym, uruchomiono go lokomotywą. Jego koła nadal zahamowane były zablokowane, tj. nie obracały się, ale ślizgały się.
  Komisja stwierdziła więc sprawne działanie hamulca zespolonego w ostatnim wagonie pociągu 98381, który po zerwaniu się drąga cięgłowego zbiegł ze szlaku Niedoradz - Stary Kisielin i zderzył się z pociągiem 48299 na stacji Niedoradz. Rozerwanie cięgła między trzecim a czwartym wagonem od czoła pociągu nastąpiło z powodu starego pęknięcia sprężyny aparatu cięgła (stwierdzono brak miseczek). Natomiast przy ostatnim wagonie tego pociągu (który zbiegł ze szlaku Needoradz - Stary Kisielin) nastąpiło pęknięcie drąga cięgłowego w miejscu starego pęknięcia wynoszącego 95% przebiegu. Straty materialne PKP wyniosły 1 137 000zł.
   Rejonowa komisja wobec niestwierdzenia zaraz po wypadku ciepłoty klocków hamulcowych oraz czy było sprężone powietrze w urządzeniach hamulcowych tego wagonu, stanęła przed dylematem, jak mogło się stać, że ostatni wagon pociągu towarowego 98381 mający sprawny hamulec zespolony, po zerwaniu się cięgła, zbiegł ze szlaku, gdyż hamulec nie zadziałał.
   Na podstawie zgromadzonego materiału przedstawiła przyczyny zbiegnięcia tego wagonu.
   Ostatni wagon pociągu 98381 był połączony ze składem pociągu na sprzęg powietrzny (sprężone powietrze było w przewodzie hamulcowym wagonu), ale miał wyłączony zawór rozrządczy hamulca i spuszczone powietrze sprężone przez odluźniacz z komór i cylindra. Młodszy mechanik pociągu 98381 Zygmunt N., przeprowadzając próby hamulca zespolonego na stacji Lipki i Czerna prawdopodobnie ograniczył się do sprawdzenia przedmuchu w ostatnim wagonie przez jednorazowe lub kilkakrotne otwarcie kurka i uznał, że hamulec zespolony pociągu powinien działać. Nie wykrył wyłączenia zaworu rozrządczego hamulca w ostatnim wagonie.
   Po silnym uderzeniu ostatniego agonu pociągu 98381 (zbiegłego ze szlaku) w czoło pociągu 48299 bardzo lekko przestawiające się dźwignie przestawcze przy zaworze hamulca przestawiły się same z tylnego położenia do przodu (w kierunku zderzenia się wagonu z lokomotywą). Jedna dźwignia przełożyła się z położenia "wył" na położenie "zał", a druga z położenia "tow" do położenia "osob".
   Można się zgodzić, ze stanowiskiem rejonowej komisji dochodzeniowej, ale też nie można wykluczyć i tego, że kilka końcowych wagonów (np. drugi, trzeci wagon od końca) pociągu 98381 miały odcięty dopływ sprężonego powietrza, czyli wyłączone były z hamowania hamulcem zespolonym.
   Otwarcie zaś uprzednio zamkniętego kurka głównego przewodu hamulcowego mogło nastąpić już po rozerwaniu się tego pociągu na szlaku Niedoradz - Stary Kisielin.

[EN57-002]

   17-11-1965 na linii 358 Czerwonka - Mrągowo - Ełk, szlaku Mrągowo - Mikołajki miał miejsce wypadek kolejowy, który pociągnął za sobą poważne ofiary w ludziach - jeden zabity, czterech rannych oraz straty materialne przekraczające kwotę 450 000zł. Wypadek ten miał miejsce w czasie prowadzenia robót  torowych.
   Jeszcze przed zaistnieniem wspomnianego wypadku miały miejsce fakty, które mogły sugerować że prace te nie przebiegają w zgodzie z obowiązującymi przepisami i normami. .
   Pierwszym takim sygnałem było wykolejenie się 23-09-1965 w 41.878 kilometrze tego szlaku, tj. 458 m za p.o. Kosewo, dzięki czemu poc. miał niewielką prędkość, w lewym łuku, parowozu prowadzącego pociąg osobowy (pierwszy pociąg po dokonanej wymianie szyn). Okazało się, że po zakończeniu układki nowych szyn niewłaściwie je połączono ze starymi (łubek przejściowy wystawał ponad główkę szyny), co spowodowało wykolejenie parowozu.
   Winnych powstania tego wypadku uznano:
- zawiadowcę zmechanizowanego odcinka drogowego
- zwiadowcę odcinka drogowego
- toromistrza, ukaranego na podstawie instrukcji D1, rozdz.III, pkt. 3
- kontrolera drogowego.
    Kierownictwo oddziału drogowego nie wykorzystało tego wypadku, o stosunkowo małych rozmiarach, jako sygnału do przeanalizowania sposobu prowadzenia tych robót pod względem zachowania zasad bezpieczeństwa ruchu i zatrudnionych ludzi. Sądzono może, że stosunkowo surowe kary dyscyplinarne przywołają zawiadowców i innych pracowników do porządku i będą oni należycie pełnić swoje obowiązku. Niestety, tak się nie stało, następny wypadek przyniósł tragiczny bilans. Do niedbalstwa drogowców dołożyło się tym razem jeszcze skandaliczne pełnienie obowiązków służbowych przez drużynę trakcyjną lokomotywy SM30-182.
   17-11-1965 około godz. 08:00 przybyła z Olsztyna do stacji Mrągowo lokomotywa spalinowa SM30-182 prowadzona przez mechanika Stanisława Szab. i jego pomocnika z uprawnieniami mechanika Tadeusza Por. Lokomotywa ta miał obsłużyć pociąg gospodarczy (wyładunek tłucznia) na szlaku Mrągowo - Mikołajki.
   Na stacji był już zawiadowca odcinka drogowego Adam Wrób., kontroler drogowy Edward B., trzech toromistrzów, a m.in. Józef Zal. oraz kilkunastu robotników drogowych.
   Na wspomniany szlak niezależnie od wyładunku tłucznia, zawiadowca odcinka drogowego zmechanizowanego Ryszard Bier. przygotował front robót dla wymiany nawierzchni. Roboty miały być rozpoczęte po zamknięciu toru szlakowego linii 358 między stacjami Mrągowo i Mikołajki.
  Zawiadowca odcinka drogowego wyznaczył na kierownika pociągu gospodarczego toromistrza Zal., mimo, że nie posiadał on wymaganego na to przygotowania. Fak ten wydaje się tym bardziej niezrozumiały, że miał on do dyspozycji aż dwóch toromistrzów którzy mieli złożone egzaminy na to stanowisko.
  Zal. , widocznie dumny z wyróżnienia ze strony zawiadowcy, bez protestu podjął sie funkcji kierownika pociągu. Udał się on do mechanika Szabl. , jak się okazało również jak on "biegłego" w przepisach i rozpoczął swoistą ich interpretację.
  Na pytanie Zal., Szabl. oświadczył, że pociąg gospodarczy może mieć ciężar około 500t.  i ustalił skład pociągu gospodarczego na 15 wagonów.
   Zal. połączył więc lokomotywę z 15 wagonami załadowanymi tłuczniem. Porozumiał się z Szabl., co do przeprowadzenia próby hamulca zespolonego i po zahamowaniu składu pociągu zaczął sprawdzać czy "trzymają klocki". Po sprawdzeniu "trzymających klocków", oświadczył on mechanikowi, że wszystko w porządku, co w pełni zadowoliło Szabl.
   W tym układzie, Zal. i Szbl., nie interesowali się takimi zasadniczymi sprawami, jak obliczenie ciężaru pociągu, wymaganego i rzeczywistego ciężaru hamującego, sprawdzenie ciśnienia powietrza w ostatnim wagonie, sygnałami końcowymi, czy raportem jazdy. Toromistrz Zal. nie był szkolony w tym kierunku i mógł się na tym nie znać, zaś dla mechanika Szabl., zawiadowcy, Wróbl. i kontrolera drogowego Buł. sprawy te były co najmniej obojętne - widocznie był to ich styl pracy.
  Tak "przygotowany" skład gospodarczy czekał na zezwolenie wyjścia na szlak.
  Tymczasem Wróbl. i Buł. ustalili w kancelarii dyżurnego ruchu, że wyładunek tłucznia z pociągu gospodarczego nastąpi w 44 kilometrze, przeszło 300 m. przed miejscem wymiany szyn - jadąc od strony stacji Mrągowo, za p.o. Kosewo oraz za przejazdem w poziomie szyn z drogą Mrągowo - Mikołajki.
                                                                                              c. d. n.

[EN57-002]

  Zgodnie z postanowieniami tymczasowego regulaminu, o 09:25 po przejściu pociągu pasażerskiego 9711 relacji Olsztyn Gł. - Ełk, został zamknięty szlak Mrągowo - Mikołajki. Dyżurny ruchu wystawił rozkaz szczególny S, dla pociągu gospodarczego, wskazując w nim, że ma on dojść tylko do km 44.000 szlaku Mrągowo - Mikołajki, a następnie powrócić z tego miejsca na stację Mrągowo do godz. 13:30. Rozkaz ten otrzymał mechanik Szabl,. za pośrednictwem toromistrza Zal.
  W międzyczasie kontroler drogowy Edward Buł. poinformował telefonicznie zawiadowcę Ryszarda Bierm. o zamknięciu szlaku, wyjściu pociągu gospodarczego na szlak do km. 44.000 celem wyładunku tłucznia oraz zezwolił na rozpoczęcie robót wymiany nawierzchni w km. 44.306 tj. 300 m za miejscem wyładunku tłucznia. Oczywiście kontroler nie uważał za stosowne przypomnieć o konieczności osygnalizowania miejsca robót  przed ich rozpoczęciem.
  Z dalszego przebiegu wydarzeń można stwierdzić, że i Ryszard Bierm. traktował sprawy bezpieczeństwa ruchu podobnie, jak i jego zwierzchnik. Wprawdzie polecił on osłonić miejsce robót dróżnikowi przejazdowemu Kazimierzowi Kazim. sygnałami drogowymi, ale jednocześnie przystąpiono do demontażu toru w km. 44.306, nie czakając, aż dróżnik Kazim. miejsce to osłoni. Kto by się przejmował, tym, że § 205 PET zabrania rozpoczynania robót torowych przed ich należytym osłonięciem - być może w/g zawiadowcy Bierm. szkoda czasu na takie drobnostki. Nic też dziwnego, że Kazim. nie otrzymawszy żadnych dodatkowych poleceń rozpoczął osłanianie miejsca robót od strony Mikołajek, a nie od Mrągowa, skąd nadchodził pociąg gospodarczy.
    Ale wróćmy na samą stację Mrągowo. Zawiadowca odcinka drogowego Adam Wróbl., kontroler drogowy Edward Buł. wraz z pełniącym obowiązki kierownika pociągu Zal. i jeszcze jednym toromistrzem zajęli już miejsca w kabinie mechanika, kilkunastu robotników, którzy mieli wyładowywać na szlaku tłuczeń, usadowiło się na platformie lokomotywy. Tak istotne sprawy, jak bezpieczeństwo życia ludzkiego, bezpieczeńtwo ruchu - było im obojętne. Obojętne to było i mechanikowi Szablew. Nie obchodziło go że za dużo ludzi jedzie w kabinie, że robotnicy jadą na platformie z tyłu lokomotywy, że brak osygnalizowania końca pociągu, raportu z jazdy itp., itp.
    Lekceważył on nie tylko takie sprawy, ale nawet sygnały "stój" podawane z nastawni wykonawczej.
   Dyżurny ruchu po wyjściu drogowców z jego biura zorientował się, że nie widział i nie podpisywał raportu z jazdy pociągu gospodarczego. Wyszedł więc by przypomnieć o raporcie ale zauważył, że pociąg już ruszył ze stacji i biegnie bez sygnałów końcowych. Niezwłocznie przekazał więc polecenie nastawni wykonawczej, by zatrzymał pociąg. Mechanik Szabl. widział podawane sygnały "stój", widzieli je jadący z nim drogowcy, ale nikt na to nie zareagował, Szable. dowiedziawszy się od nastawniczego o co chodzi dyżurnemu ruchu machnął ręką - kto by się tam przejmował takimi drobiazgami - szkoda czasu! O 09:30 pociąg roboczy wyszedł na szlak.
   Od stacji Mrągowo do miejsca zatrzymania się pociągu gospodarczego w km 44.000 było ok. 9 km. Mechanik prowadził pociąg z szybkością 5 do 30 km/h w zależności od profilu podłużnego linii. Naturalnie o takiej rzeczy, jak próbne hamowanie pociągu - zapomniał. Przystanek osobowy Kosewo, położony w km. 41.420 czyli ok. 2,5  km od wyznaczonego miejsca zatrzymania się pociągu gospodarczego, Szablew. minął z szybkością około 20 km/h i jakoś nie wykazywał zamiaru zatrzymania pociągu w wyznaczonym miejscu, nie zwrócili na to uwagi również jadący w kabinie mechanika drogowcy.
    Tymczasem w odległości 1350 m od miejsca rozebranego już toru, pomocnik mechanika Tadeusz Porw. zwrócił uwagę Szablew. , że pociąg mija sygnał D6 - "zwolnić bieg" - co oznaczało, że zbliżają się do miejsca robót. Szablew. i na to nie zareagował.
   W odległości  ok. 700m przed miejscem robót, znów pomocnik Porw. zauważył wskaźnik W7 - (podać sygnał "baczność" dla ostrzeżenia pracujących na torze) i mimo, że był już najwyższy czas, by zacząć hamować pociąg, Szablew. i tym razem zachował się obojętnie, podobnie jak Porw.  i jadący z nimi w kabinie drogowcy - mimo, że od km. 44.000 dzieliło ich tylko około 400m. Około 160 m od rozebranego toru, a więc już za miejscem planowanego zatrzymania pociągu gospodarczego, wszyscy jadący w kabinie zauważyli ludzi pracujących przy torze i sygnał D1 - "stój" ustawiony na 60 m przed przeszkodą.
   Szablew. użył hamulca nagłego hamowania, ale przez niewłaściwą jego obsługę wyczerpał zapas ciśnienia powietrza. W efekcie pociąg tylko nieznacznie zmniejszył szybkość i wszedł na rozebrany tor. Skutki okazały się tragiczne: pierwszy wagon węglarka spiętrzyła się, wchodząc na kokomotywę, niszcząc ją  miażdżąc jednego i ciężko raniąc czterech robotników jadących na platformie lokomotywy, zniszczony został także wagon platforma biegnący na drugim miejscu za lokomotywą.
    W toku dochodzenia służbowego potwierdzono, że dróżnik Kazimierz Kazim. nie zdążył przed nadejściem pociągu gospodarczego ustawić sygnału "D0" - tarczy ostrzegawczej od strony Mrągowa i ustalono, że sposób pełnienia służby przez mechanika Szblew. w dniu wypadku, odpowiadał ocenie jego pracy przez kierownictwo lokomotywowni. Dziwne staje się tak długie tolerowanie złej pracy tego mechanika.
                                                                  tekst. inż. Władysław Ryński, uszczegółowienie EN57-002

[EN57-002]

   Jeszcze o północy składano sobie życzenia noworoczne, a już około 04:20 prysł świąteczny nastrój nie tylko w dyspozyturze rejonowej i dyrekcyjnej Wschodniej DOKP, ale także w innych jednostkach organizacyjnych. Na szlaku Klementowice – Nałęczów (linii Warszawa – Dęblin – Dorohusk – Gr. Państwa) pociąg pośpieszny najechał na koniec pociągu towarowego, są ranni, przerwa w ruchu!
  Rozdzwoniły się telefony. Wezwano pogotowie ratunkowe i techniczne, na miejsce katastrofy przybyli przedstawiciele organów ścigania oraz rejonowa i dyrekcyjna komisja dochodzeniowa, które przystąpiły do rutynowych czynności. Stopniowo ustalono przebieg, okoliczności i przyczynę powstania tego wypadku.
   Szlak Klementowice – Nałęczów podzielony jest na dwa odstępy przez posterunek odstępowy Łopatki. Obydwie stacje wyposażone są w mechaniczne urządzenia zrk ze świetlnymi sygnalizatorami. Stacja Nałęczów ma dwa okręgi nastawcze z tym, że nastawnia dysponująca "Nw" położona jest od strony Klementowic (Dęblina), a wykonawcza "Nw-1" od strony Lublina.
   W sprawdzaniu torów przed przyjęciem pociągów do tej stacji brał udział dyżurny ruchu peronowy i w związku z tym prowadził książkę przebiegów, odnotowując w niej danie zgody na wejście konkretnego pociągu na określony tor.
   W nocy z 31/1-01-1989 na stacji Nałęczów służbę pełnili:
- na nastawni dysponującej "Nw" dyżurny ruchu, Stanisław K. i nastawniczy Janusz C,
- na nastawni wykonawczej "Nw-1" nastawniczy, Zbigniew S.,
- w pomieszczeniu budynku stacyjnego dyżurna ruchu peronowa, Halina C.
  Na posterunku odstępowym Łopatki pracowała dyżurna ruchu, Bożena J., a na stacji Klementowice, nastawni dysponującej "Km", dyżurny ruchu dysponujący, Wiesław G.
   Na wszystkich posterunkach urządzenia zabezpieczenia ruchu kolejowego działały prawidłowo, a ruch pociągów do 03:30 odbywał się bez zakłóceń.
   O 03:41 przybył zgodnie z rozkładem jazdy do stacji Nałęczów pociąg osobowy 1211 (relacji Warszawa Zach. - Bełżec) i odszedł w dalszą drogę. W odstępie za tym pociągiem o 03:49 odszedł z Klementowic pociąg towarowy 11281 (relacji Dęblin - Lublin) w składzie 43 wagonów, 98 osi obliczeniowych, o ciężarze brutto 1455 t, a prowadzony był elektrowozem ET22-265 przez mechanika, Tadeusza M. Pociąg ten przeszedł przez posterunek Łopatki o 03:55. Dyżurna ruchu, Bożena J., zablokowała blok początkowy półsamoczynnej blokady liniowej do stacji Nałęczów (na nastawni dysponującej "Nw" odblokował się blok końcowy tej blokady) i poinformowała telefonicznie dyżurnego ruchu tej stacji o jego numerze i godzinie odejścia oraz potwierdziła do Klementowic przybycie pociągu 11281, dokonując odpowiednich zapisów w dzienniku ruchu posterunku odstępowego. Dyżurny ruchu stacji Nałęczów, Stanisław K., wpisał do dziennika ruchu pociąg 11281, jego odejście z Łopatek oraz tor nr 3, na który zamierzał go przyjąć i na tym zakończył czynności związane z tym pociągiem. O 03:59 pociąg towarowy 11281 zatrzymał się przed semaforem wjazdowym do stacji Nałęczów wskazującym sygnał stój. Minuty płynęły a o 04:05 odszedł z Klementowic pociąg pospieszny 52501 (relacji Bydgoszcz - Lublin) prowadzony elektrowozem EU07-388 przez mechanika Michała M. Pociąg ten składał się z pięciu wagonów pasażerskich, a rzeczywisty ciężar hamujący był większy od wymaganego o 63 tony. Według raportu z jazdy w pociągu pospiesznym jechało niewielu pasażerów, ze względu na nowy rok, około 40-50. Z Klementowic do Łopatek miał do przebycia odległość 4.870 km.
   Dyżurny ruchu stacji Klementowice, Wiesław G., po zablokowaniu bloku początkowego do posterunku odstępowego Łopatki przekazał telefoniczną informację o odejściu pociągu 52501 dyżurnemu ruchu stacji Nałęczów, Stanisławowi K., i posterunku odstępowego Łopatki, Bożenie J.
   Stanisław K. nie wpisał numeru tego pociągu do dziennika ruchu, ale Bożena J. wpisała numer oraz godzinę jego odejścia z Klementowic i oczekiwała na odblokowanie się bloku początkowego półsamoczynnej blokady liniowej z Nałęczowa. Rozkładowy czas biegu pociągu 11281 już dawno minął, więc wywołała telefonicznie Nałęczów i przypomniała dyżurnemu Stanisławowi K., że nie otrzymała dotychczas potwierdzenia przybycia pociągu 11281 do Nałęczowa. Na to otrzymała odpowiedź:
- chwileczkę,
 i po około 2-3 minutach od chwili odblokowania się bloku końcowego z Klementowic odblokował się blok początkowy do Nałęczowa.
   Podstawą prowadzenia ruchu pociągów na szlaku Klementowice - Nałęczów była półsamoczynna blokada liniowa, więc Bożena J. prawidłowo i zasadnie przyjęła to jako potwierdzenie przybycia pociągu 11281 do Nałęczowa, lecz nie wpisała tego przybycia do dziennika ruchu. Następnie w pośpiechu wyświetliła dla pociągu 52501 sygnał "wolna droga" na semaforze odstępowym. Nastąpiło to wtedy, gdy czoło pociągu minęło już tarczę ostrzegawczą odnoszącą się do semafora odstępowego, a mechanik, Michał M., rozpoczął już wstępne hamowanie pociągu 52501 i jego prędkość zmniejszyła się ze 120 km/h do 100 km/h.
   O 04:09 pociąg 52501 minął posterunek odstępowy Łopatki i kontynuował bieg z prędkością około 100 km/h ze względu na konieczność pokonywania wzniesień dochodzących do 8,8 ‰ . Dodać tu należy, co ma niebagatelne znaczenie w sprawie, że odległość  posterunku Łopatki do tarczy ostrzegawczej odnoszącej się do semafora wjazdowego "A" do Nałęczowa wynosiła zaledwie 2120 m, a do semafora wjazdowego 3120 m. Utrzymując prędkość 100 km/h pociąg pospieszny pokonywał 1000m w ciągu około 36 sekund, czyli na przebycie drogi od Łopatek do tarczy ostrzegawczej odnoszącej się do semafora wjazdowego "A" do Nałęczowa pociąg ten potrzebował około 76 sekund.
                                                                  c. d. n.

[Wowas08]

Super wykonany opis wypadku widać, że dużo pracy w to włożyłeś (kurde ile tego jest panie szacun). Mam pytanie: Czy będziesz jeszcze jakiś wypadek opisywał jak tak mam tutaj ciekawy przypadek w Juliance 1976r.