Autor Wątek: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)  (Przeczytany 99454 razy)

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #45 dnia: 13 Sierpień 2014, 15:25:01 »
    Ostatnie zastrzeżenie dotyczyło tego, że po zatrzymaniu się pociągu na wzniesieniu nie można było samą lokomotywą (hamując tylko nią) utrzymać pociągu przed jego zbiegnięciem z tego szlaku. Dla zbadania tej okoliczności przeprowadzono dwie próbne jazdy na szlaku Płock Radziwie – Płock Miasto.
   Pierwsza próbna jazda odbyła się w dn. 18-11-1969 pociągiem nr 50381, o ciężarze brutto 1153 ton, o ciężarze hamującym wymaganym, jak i rzeczywistym, wynoszącym 439 ton. W składzie tego pociągu było m.in. czynnych 7 zaworów (urządzeń hamulcowych) niewyczerpalnych. Pociąg ten prowadził maszynista Henryk M. W czasie tej próby powtórzono wydarzenia z poc. 51591 tj. zatrzymanie na szlaku w tym samym miejscu, cofanie pociągu i hamowanie.
   Henryk M. bez trudu zatrzymał pociąg 50381 cofający się po spadku najpierw 13 promille, a następnie 16 promille – przy użyciu hamulca pociągowego, a następnie uruchomił go do przodu i bez przeszkód dojechał do stacji Płock Miasto.
    Druga próbna jazda pociągiem na tym szlaku odbyła się w połowie grudnia 1969. Celem tej próby było ustalenie na żądanie władz sądowych – czy po zatrzymaniu się pociągu na wzniesieniu 13 promille, można hamując tylko lokomotywą nie dopuścić do zbiegnięcia pociągu po spadku. Ciężar tego pociągu odpowiadał w przybliżeniu ciężarowi brutto pociągu 51591, a lokomotywa była serii ST44. Okazało się, że po zatrzymaniu pociągu (w tym samym miejscu co w dn. 20-10-1969) hamulcem dodatkowym (hamowanie samą lokomotywą) można było utrzymać pociąg przed zbiegnięciem. Następnie cofając po spadku 13 promille przy szybkości około 5-6 km/h również tylko hamulcem dodatkowym udało się pociąg zatrzymać, a potem uruchomić do przodu i dojechać do stacji Płock Miasto.
     Reasumując całość należy podać przyczyny powstania wypadku w dn. 20-10-1969 na stacji Płock Radziwie.
* Pociąg towarowy nr 51591 odjechał ze stacji Płock Radziwie bez połączenia lokomotywy z wagonami przewodem powietrznym (nie były otwarte kurki (krany) przewodu głównego hamulcowego); bez przeprowadzenia uproszczonej próby hamulca przez drużynę pociągową, a nadto przed odczepieniem wagonów od składu pociągu nr 51591 maszynista nie zahamował go.
* Obok tego, poważnym naruszeniem obowiązujących postanowień było zatrzymanie pociągu 51591 bez uzasadnionej potrzeby na niekorzystnym odcinku szlaku (wzniesienie 13,1 promille)
   Jak powinni postąpić pracownicy kolejowi po wyłączeniu grupy 12 wagonów z czoła pociągu 51591?
* Maszynista po połączeniu lokomotywy ze składem pociągu ma obowiązek osobiście sprawdzić, czy zostało ono dokonane prawidłowo, a w szczególności, czy kurki (krany) przewodu głównego hamulcowego między lokomotywą, a pierwszym wagonem są otwarte w sposób zapewniający pełną drożność tego przewodu
* W czasie przeprowadzania szczegółowej lub uproszczonej próby hamulca w pociągu, maszynista ma obowiązek zwracania uwagi czy nie następują za szybkie ubytki powietrza, jak i za szybkie napełnianie przewodu głównego hamulcowego powietrzem. Gdy zjawisko takie ma miejsce, dowodzi to, że w przewód hamulcowy włączona jest tylko lokomotywa, lub tylko kilka wagonów za nią
* Kierownik pociągu lub inny pracownik dokonując uproszczonej próby hamulca w pociągu, musi dokonać sprawdzenia ciśnienia powietrza w przewodzie głównym hamulcowym w ostatnim wagonie, przez otwarcie kurka (kranu) tego przewodu, lub zmierzenia ciśnienia powietrza manometrem.  Następnie musi on sprawdzić czy na podane maszyniście sygnały „zahamować” i „odhamować” ostatni wagon w pociągu jest zahamowywany i odhamowywany ze stanowiska maszynisty oraz czy po odczepieniu od pociągu (ewentualnie przy włączeniu – doczepieniu) grupy wagonów, pociągu posiada wymagany ciężar hamujący, jeżeli się okaże, że uległ on zmniejszeniu, należy odpowiednio ograniczyć szybkość pociągu
* Podanie sygnału zezwalającego na semaforze wyjazdowym dla danego pociągu nie może być w żadnym wypadku przyczyną nieprzeprowadzenia lub ograniczenia próby hamulca.
* W przypadku, gdy pomocnik maszynisty podejmuje się sprawdzenia połączenia lokomotywy z pierwszym wagonem na sprzęg hamulcowy, musi on dokładnie sprawdzić czy kurki (krany) przewodu głównego hamulcowego są otwarte w sposób zapewniający pełną drożność tego przewodu.
   Jak widać kilka prostych czynności służbowych, ale wykonanych sumiennie, daje pełną gwarancję bezpieczeństwa ruchu.

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #46 dnia: 15 Październik 2015, 14:51:07 »
W miarę wolnego czasu postaram się tu dopisywać kolejne opisy wypadków. Nadal będą w częściach.
 
     W jednym z dni lipcowych o godz. 19:00 na nastawni wykonawczej Sy-2 stacji Skarżysko-Kamienna rozpoczął nocny dyżur: starszy nastawniczy  Robert O., nastawniczowie Ryszard K,. i wojciech M. oraz zwrotniczy Stefan R.
     Nastawnia ta położona była w południowej części stacji i z niej obsługiwano zwrotnice oraz sygnalizatory w kierunku szlaku dwutorowego do stacji Suchedniów (Kielce) i jednotorowego do mijanki Bugaj (Tomaszów Maz.), a nadto prowadzące na tory tzw. parku koluszkowskiego, parowozowni i niektórych bocznic stacyjnych. W okręgu stacji Skarżysko-Kamienna (okręg nastawni wykonawczej Sy-2) był tor 1b prowadzący na szlak jednotorowy do mijanki Bugaj. W działce 42 regulaminu technicznego stacji ze względu na znaczną liczbę zwrotnic do obsługi z nastawni wykonawczej Sy-2 zwrotnice przydzielono numerycznie do obsługi przez nastawniczych. Do nastawniczego I (którym, w czasie tego dyżury był Ryszard K.) należała obsługa dźwigni zwrotnic od strony peronów stacji Skarżysko-Kam., a do nastawniczego II (którym, w tym dniu był Wojciech M.) obsługa zwrotnic położonych od strony stacji Suchedniów i mijanki Bugaj oraz kierujących na tory parku koluszkowskiego. Do obowiązków starszego nastawniczego (tj. Roberta O.) należało sprawowanie nadzoru nad pracą nastawniczych i zwrotniczego, sprawdzanie prawidłowego przygotowania dróg przebiegów, obsługa aparatu blokowego i dźwigni sygnalizatorów. Natomiast do zwrotniczego należało przestawianie niektórych ręcznych, utrzymanie we właściwym stanie zwrotnic okręgu nastawni Sy-2 (tj. smarowanie części trących i dokręcanie śrub) oraz wykonywanie innych poleceń starszego nastawniczego, jak np. doręczanie drużynom pociągowym rozkazów szczególnych, sprawdzanie w niekorzystnych warunkach czy tory są wolne.
   Jeśli chodzi o park koluszkowski to składał się on z kilku torów oporowych, z których jeden z nich był przebiegowy (wjazdy i wyjazdy poc. pasażerskich) przy peronie 4 do mijanki Bugaj. Pozostałe tory jako boczne przeznaczone były do do postoju składów pociągów osobowych kończących i zaczynających bieg na stacji Skarżysko-Kam. W związku z tym część zwrotnic tego parku była scentralizowana (nastawiania z nast. Sy-2), a pozostałe ręcznie nastawiane przez zwrotniczego lub manewrowego.
   Starszy nastawniczy Robert O. i nastawniczowie Ryszard K i Wojciech M., nastawni wykonawczej Sy-2, byli w wieku 24-30 lat, pracowali na PKP od 3 do 5 lat, a ich staż na zajmowanych stanowiskach wynosił 1-2 lata. Byli więc to ludzie młodzi o małym doświadczeniu, a mimo to mieli już nawyki lekceważenia obowiązków służbowych, o czym wkrótce się przekonamy. Pomijam zwrotniczego, Stefana R. ponieważ ok. godz. 19:45 bez wiedzy i zgody dyżurnego ruchu dysponującego samowolnie opuścił pracę. Po wypadku tłumaczył to bólem żołądka, choć nie skorzystał z punktu sanitarnego. Natomiast niektórzy pracownicy uważali, że Stefan R. opuścił pracę za zgodą starszego nastawniczego i nastawniczych nastawni Sy-2, bo nie zgłosił o tym dyżurnemu ruchu dysponującemu i zgodzili się wykonywać za niego czynności służbowe.
   Praca na nastawni wykonawczej Sy-2 przebiegała bez zakłóceń i powoli zbliżała się północ, przed którą wzmagał się ruch pociągów zwłaszcza pasażerskich. O godz. 23:30 wjechał na tor nr 6 przy peronie 3 i zakończył bieg pociąg osobowy 946 (relacji Ostrowiec Świętokrzyski – Skarżysko-Kam.). Prowadzony był lokomotywą spalinową SM42-815, a składał się z zespołu wagonów typu Bhp (piętrowych). Konduktor rewizyjny wygasił na ostatnim wagonie sygnał końca pociągu, a po chwili na tym wagonie zajął miejsce manewrowy, Czesław S., wyznaczony do przestawiania składów pociągów osobowych. W międzyczasie do jednego z wagonów wsiadło dwóch rzemieślników z wagonowni, którzy mieli sprawdzić stan techniczny zespołu wagonów piętrowych i usunąć ewentualnie stwierdzone usterki. Po wjeździe poc. nr 946 na tor 6 i po rozwiązaniu drogi  przebiegu dyżurny ruchu, Józef S,. wydał polecenie starszemu nastawniczemu nastawni Sy-2, Robertowi O. przestawienia składu tego pociągu z toru 6 na tor postojowy parku koluszkowskiego. Termin wykonania tego polecenia należał do starszego nastawniczego nastawni wykonawczej Sy-2, co miało związek z konkretną sytuacją ruchową w tym okręgu nastawczym.
   Mając czas między pociągami starszy nastawniczy Robert O. wydał polecenie podległym mu nastawniczym, Ryszardowi K. i Wojciechowi M. przygotowania drogi przebiegu na jazdę manewrową składu pociągu osobowego nr 946 z toru 6 na tor nr 1b (prowadzący na szlak jednotorowy do mijanki bugaj w kierunku Tomaszowa Maz.) oraz z tego toru na tor postojowy nr 9k (parku koluszkowskiego). Po chwili obaj nastawniczowie zgłosili Robertowi O. przygotowanie drogi przebiegu. Robert O. po sprawdzeniu położenia dźwigni zwrotnicowych zamknął je drążkiem przebiegowym i podał na tarczy manewrowej sygnał „jazda manewrowa dozwolona”, założył – jak twierdził potem – podpórkę pod klawisz bloku przebiegowo-utwierdzającego na wyjazd pociągu w kierunku mijanki Bugaj. Miało to dowodzić, że tor nr 1b (prowadzący na szlak jednotorowy do mijanki Bugaj) był chwilowo zajęty. Było to zgodne z obowiązującymi przepisami służbowymi, gdyby podpórka rzeczywiści została założona i to prawidłowo, ale do tego jeszcze powrócę.

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #47 dnia: 18 Październik 2015, 10:19:44 »
   Po ukazaniu się sygnału zezwalającego na tarczy manewrowej, Czesław S., podał maszyniście światłem latarki ręcznej sygnał „ode mnie” i po chwili skład pociągu osobowego nr 946 toczył się z toru 6 na tor 1b. Z okien i balkonu nastawni wykonawczej Sy-2 nastawniczowie, i starszy nastawniczy obserwowali przejeżdżający skład pociągu, który ok. godz. 23:35 zatrzymał się na torze nr 1b za ukresem rozjazdu nr 423 i za tarczą manewrową Tm15. Czoło tego składu znajdowało się kilkadziesiąt metrów przed wskaźnikiem W-5 (granica przetaczania) położonym przed semaforem wjazdowym S² z mijanki Bugaj do Skarżyska-Kam.
   Teraz należało na nastawni wykonawczej Sy-2 przełożyć zwrotnice nr 436 i 423 (położone w torze nr 1b) do położenia przełożonego (-) oraz podać na tarczy manewrowej Tm15 sygnał „jazda manewrowa dozwolona”, by można było rozpocząć spychanie składu pociągu osobowego nr 946 z toru 1b na tor postojowy 9k i była by to druga faza jazdy tego składu manewrowego.
   Tymczasem nastawniczy, Wojciech M., nie przełożył tych dwóch zwrotnic do położenia przełożonego (-), o konieczności skierowania składu pociągu osobowego  z toru 1b na tor postojowy 9k zapomniał zarówno starszy nastawniczy, Robert O., jak i nastawniczy Ryszard K. Na domiar złego Robert O. bez upewnienia się czy skład pociągu osobowego zjechał na tor postojowy 9k, zgłosił telefonicznie dyżurnemu ruchu dysponującemu, że skład pociągu został przestawiony z toru nr 6 na tor postojowy nr 9k i w związku z tym tor nr 6 jest wolny. Dodać należy, iż tor nr 1b od rozjazdu nr 423 do semafora wjazdowego S² nie był oświetlony, a ponadto wiadukt drogowy nad torami w pobliżu nastawni Sy-2 w znacznym stopniu ograniczał widoczność na tor nr 1b. Ale w tych niekorzystnych warunkach można było z północnego okna nastawni Sy-2 lub z jej balkonu bez trudu stwierdzić w porze nocnej po świetle czołowym lokomotywy, czy skład pociągu osobowego zjechał z toru nr 1b na jeden z torów postojowych parku koluszkowskiego. Można też było sprawdzić na gruncie czy tor nr 1b był wolny (tor nr 1b odległy był od nastawni Sy-2 o około 300m).
   Tymczasem czas płynął. Na torze 1b stał skład pociągu osobowego nr 946. Na stopniu ostatniego wagonu czekał manewrowy, Czesław S., na podanie sygnału „jazda manewrowa dozwolona” na tarczy manewrower Tm15, by powtórzyć go maszyniście. Liczył się z tym, że w każdej chwili na tarczy manewrowej może być podany sygnał i nie oddalał się od pociągu. Nie mógł przewidzieć, że na nastawni wykonawczej Sy-2 zapomniano o składzie stojącym na torze 1b, lecz domyślał się, że postój związany był z przepuszczaniem lokomotywy pociągowej do składu pociągu osobowego nr 22414 (relacji Skarżysko-Kam. - Opoczno) stojącego na torze nr 7k przy peronie 4, co rzeczywiście było.
   Po godz. 23:30 przez okręg nastawni wykonawczej Sy-2 przejechały lub przybyły następujące pociągi:
o godz. 23:43 poc. osobowy nr 634 z Suchedniowa na tor nr 2 stacji Skarżysko-Kam.;
około godz. 23:44 poc. nr 01L (lokomotywa luzem) do poc. 22414 ze Skarżyska-Płn. do tego okręgu po torze nr 3;
około 23:39 na tor nr 1 pociąg pośpieszny nr 23203, którego postój na tej stacji był przewidziany do godz. 23:52.
   Nieco więcej miejsca poświęcimy pociągowi towarowemu nr 32090 (relacji Ostrowiec Świętokrzyski – Opoczno), ponieważ wkrótce będzie uczestniczyć w poważnym wypadku. Poc. ten prowadzony lokomotywą ST44-120 przez maszynistę Jerzego K., i jego pomocnika, Kazimierza K., składał się z 20 wagonów, miał 80 osi obliczeniowych o ciężarze brutto 400t. Ciężar rzeczywisty był o 170t większy od wymaganego. Około godz. 23:33 dyżurny ruchu dysponujący Józef S., zamówił u starszego nastawniczego nastawni wykonawczej Sy-2 , Roberta O., przygotowanie drogi przebiegu ze Skarżyska Wschodniego na tor nr 8 dla pociągu nr 32090 uprzedzając, że poc. ten prawdopodobnie jeszcze przed pociągiem osobowym nr 22414 odjedzie ze Skarżyska-Kam do mijanki Bugaj. Robert O. odpowiedział, że nie ma przeszkód do takiej jazdy i zablokował blok dania zgody do nastawni dysponującej. O godz. 23:40 pociąg nr 32090 zatrzymał się na torze nr 8 przed semaforem wyjazdowym wskazującym sygnał „stój”. Zatrzymanie to było konieczne i zgodne z tablicą zależności, bowiem w tym czasie odbywał się wjazd poc. osobowego nr 634 z Suchedniowa na tor nr 2 i drogi tych pociągów były sprzeczne (przecinały się). W tym też czasie dyżruny ruchu dysponujący Józef S., przez radiotelefon przeprowadził rozmowę z maszynistą poc. nr 32090 Jerzym K., w toku której uzgodniono, że poc. ten odjedzie do mijanki Bugaj przed rozkładowym odjazdem w tym kierunku poc. osobowego nr 22414 i po wjeździe poc. osobowego z Suchedniowa będzie dla niego podany sygnał zezwalający na semaforze wyjazdowym. Po wjeździe na tor nr 2 pociągu osobowego 634 i rozwiązaniu drogi przebiegu dyżurny ruchu zamówił u starszego nastawniczego przygotowanie drogi przebiegu na wyjazd z toru nr 8 do mijanki Bugaj i zablokował odpowiedni blok dania nakazu oraz zawiadomił telefonicznie właściwych dróżników przejazdowych o odjeździe tego poc. Robert O. polecił nastawniczym, Ryszardowi K., i Wojciechowi M., przygotowanie drogi przebiegu z toru nr 8 na tor na 1b do mijanki Bugaj. Obaj nastawniczowie bez upewnienia się i sprawdzenia czy nie było przeszkód do jazdy tego pociągu, szybko ułożyli zwrotnice do odpowiednich położeń i zgłosili starszemu nastawniczemu przygotowanie drogi przebiegu. Robert O. też nie upewnił się, czy tor nr 1b był wolny a zwłaszcza, czy skład poc. osobowego zjechał z tego toru na tor postojowy parku koluszkowskiego i zamknął zwrotnice drążkiem przebiegowym, utwierdził elektrycznie blokiem przebiegowo-utwierdzającym i podał na semaforze P² sygnał zezwalający na jazdę do mijanki Bugaj. Gdyby pod klawiszem tego bloku rzeczywiście była założona podpórka, o czym uprzednio wspominał Robert O., to nie mógłby obsłużyć bloku przebiegowo-utwierdzającego, bo podpórka zmusiła by go do zastanowienia się, dlaczego została założona, a to z kolei do zainteresowania się, gdzie znajdował się skład pociągu osobowego nr 946. Jednak Robert O. bez żadnych trudności zablokował blok przebiegowo-utwierdzający. Należy więc przyjąć, że podpórki pod klawiszem tego bloku nie było. Po zauważeniu sygnału zezwalającego na semaforze wyjazdowym maszynista, Jerzy K., około godz. 23:45 uruchomił poc. nr 32090 i przejeżdżał przez rozjazdy stacji Skarżyska-Kam. zgodnie z obowiązującymi przepisami, ze światłami pozycyjnymi na czole lokomotywy z prędkością 28 km/h, zachowując czujność i ostrożność. Gdy czoło pociągu wjeżdżało pod wiadukt drogowy nad torami i zbliżało do rozjazdu nr 423 (kierującego na tor 1b, który stanowił przedłużenie toru szlakowego z mijanki Bugaj) maszynista włączył długie światła czołowe lokomotywy i nagle w tych światłach na łuku toru 1b zauważył z odległości ok. 40m zarys czołowej ściany osobowego wagonu piętrowego. Niemal odruchowo zastosował nagłe hamowanie pociągu, a do radiotelefonu krzyczał: „dyżurny ruchu, dokąd ja jadę”. Widział jak od składu uciekał w popłochu jakiś kolejarz. Jazda na przeszkodę tak zaskoczyła drużynę trakcyjną poc. 32090, że nie podjęła ona próby ucieczki z kabiny do przedziału maszynowego lokomotywy i pozostała na stanowiskach. Obaj członkowie drużyny doznali obrażeń cielesnych. Najechanie poc. nr 32090 na stojący skład poc. osobowego nastąpiło z prędkością około 20km/h o godz. 23:47.
                                                                                         c.d.n.

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #48 dnia: 21 Październik 2015, 14:49:29 »
   Manewrowy Czesław S., który dotychczas siedział na stopniach ostatniego wagonu składu poc. osobowego nr 946 i czekał na ukazanie się sygnału „jazda manewrowa dozwolona” z odległości ok. 100m zauważył światła czołowe pociągu nr 32090, ale zrazu tym się nie przejął myśląc, że z torów parzystych na tor nr 1 do Suchedniowa wyjeżdżał poc. towarowy. Dopiero z odległości około 50-60m zobaczył, że czoło poc. skierowało się w kierunku toru 1b. Podał raz czy dwa razy latarką sygnał ręczny „stój” i jak mógł najszybciej zaczął uciekać od wagonu. Przebiegł około 10-12m od składu poc. osobowego, gdy nastąpił potężny błysk zwarcia sieci trakcyjnej i  huk najechania poc. nr 32090 na skład poc. osobowego. Maszynista lokomotywy spalinowe SM42-815 Ireneusz K. i jego pomocnik Krzysztof W., oczekujący na sygnał na tarczy manewrowej Tm15 i manewrowego Czesława S., przed rozpoczęciem spychania składu poc. osobowego nr 946 na tor postojowy parku koluszkowskiego, odczuli od tyłu silne uderzenie. Doznali urazów ciała, pomocnik maszynisty Krzysztof W. złamał rękę, a skład poc. osobowego przesunął się kilka metrów do przodu. Rzemieślnicy wagonów, którzy przebywali w składzie pociągu osobowego nr 946 również doznali obrażeń. Trzy wagony zespołu Bhp zostały poważnie uszkodzone (pogięte ostojnice wagonowe i ramy wózkowe, zerwane czopy skrętów wózków i pogięte pudła wagonowe) i w związku z tym przewidziano ich kasację. Również w lokomotywie ST44-120 zostały znacznie uszkodzone czołownica i kabina maszynisty. łączne straty przekroczyły 6,5mln zł. Przerwa w ruchu poc. na szlaku Skarżysko-Kam. – Bugaj trwała aż 13h tyle bowiem czasu potrzeba było na usunięcie skutków wypadku.
   Dyżurny ruchu dysponujący, Józef S., i współpracujący z nim dyżurny ruchu pomocniczy , Roman S., po usłyszeniu przez radiotelefon krzyku maszynisty odruchowo sprawdzili stan urządzeń srk na nastawni dysponującej i stwierdzili na aparacie blokowym i na powtarzaczach semaforów , że poc. towarowy nr 32090 po utwierdzonej drodze przebiegu prawidłowo wyjeżdżał z toru nr 8 do mijanki Bugaj. O co wiec chodziło, czyżby maszyniście coś się pomyliło co do kierunku jazdy poc. nr 32090. Po chwili sytuacja się wyjaśniła. Maszynista Jrzey K. zawiadomił przez radiotelefon obu dyżurnych ruchu o najechaniu na skład poc. osobowego, na co otrzymał odpowiedź, że to „narobiła nastawnia wykonawcza”. Teraz dyżurny ruchu dysponujący Józef S., wywołał telefonicznie starszego nastawniczego, Roberta O. i zapytał go, co się stało. Otrzymał odpowiedź: „nie wiem, zaraz sprawdzę, poczekaj”. Za chwilę Robert O. zawiadomił Józefa S., że poc. nr 32090 najechał na skład poc. osobowego nr 946, który zapomniał zepchnąć na tor żeberkowy parku koluszkowskiego. Józef S. polecił Robertowi O. sprawdzić na gruncie rozmiar skutków wypadku oraz czy była konieczność udzielenia komuś pomocy lekarskiej. Rober O. polecił nastawniczemu, Ryszardowi K., udać się na msc. wypadku. Ryszard K. opuścił nastawnię Sy-2 i więcej już nie powrócił.
Co złożyło się na powstanie tego wypadku? Odpowiedź mogą udzielić starszy nastawniczy i nastawniczowie nastawni wykonawczej Sy-2.
Starszy nastawniczy Robert O. w toku przesłuchania wyjaśnił, że założona przez niego podpórka pod klawisz bloku przebiegowo-utwierdzającego w czasie jazdy manewrowej składu poc. osobowego 946 z toru nr 6 przez tor nr 1b, po kilku minutach zniknęła spod tego klawisza, gdy przygotowywał drogę przebiegu na wyjazd pociągu towarowego nr 32090 z toru nr 8 do mijanki Bugaj, choć nikt do aparatu blokowego nie podchodził. Przypuszczał, że ta podpórka była wadliwej konstrukcji, bo sama spadła z aparatu blokowego na podłogę i tam leżała. Przyznał, że zapomniał o składzie poc. osobowego stojącym na torze nr 1b, a teren położony wzdłuż tego toru nie był oświetlony. Uznał też, że odpowiedzialność za ten wypadek ponosi nastawniczy , Wojciech M., ponieważ nie zgłosił mu, że przygotował drogę przebiegu z toru 1b na tor postojowy parku koluszkowskiego, przez co nie mógł na tarczy manewrowej Tm15 podać sygnału „jazda manewrowa dozwolona”. Nie zapomniał też o nastawniczym Ryszardzie K., który podobnie jak Wojciech M. przygotowując drogę przebiegu na wyjazd z toru nr 8 do mijanki Bugaj dla poc. nr 32090 nie sprawdził i nie upewnił się, czy tor nr 1b był wolny, a zwłaszcza czy skład poc. osobowego zjechał na tor postojowy parku koluszkowskiego.
W prokuraturze Robert O. częściowo przyznał się do postawionego mu zarzutu, podając m.in. jako przyczyny powstania tego wypadku brak oświetlenia w porze nocnej toru nr 1b, ograniczoną widzialność tego toru z nastawni Sy-2 przez przebiegający w pobliżu tej nastawni wiadukt drogowy oraz spadnięcie podpórki spod klawisza bloku przebiegowo-utwierdzającego. By ostatecznie wyjaśnić sprawę spadającej podpórki, po wypadku komisyjnie sprawdzono na nastawni Sy-2 wszystkie znajdujące się tam podpórki i żadna z nich samoczynnie (mimo prób) nie spadała z klawisza bloku, bo były prawidłowo założone.
Nastawniczy Wojciech M. wyjaśnił, że przygotował drogę przebiegu z toru 1b na tor postojowy parku koluszkowskiego, o czym zgłosił starszemu nastawniczemu Robertowi O. i był przekonany, że ten podał na tarczy manewrowej sygnał zezwalający na jazdę składu pociągu osobowego z tego toru do parku koluszkowskiego. Wyjaśnił też, iż na przygotowanie drogi przebiegu na każdy ruch manewrowy normalnie otrzymuje oddzielne polecenie od starszego nastawniczego i w tym przypadku nie otrzymał polecenia przygotowania drogi przebiegu na spychanie składu poc. osobowego nr 946 z toru nr 1b na tor nr 9k, ale też przyznał, że nie zapytał starszego nastawniczego Roberta O., czy i kiedy nastąpi usunięcie tego składu z toru nr 1b. Zgodnie z poleceniami starszego nastawniczego brał udział w przygotowywaniu dróg przebiegów dla poc. kursujących w tym czasie na szlaku Skarżysko-Kam. – Suchedniów i ... o składzie poc. osobowego stojącym na torze 1b zapomniał, gdy przygotowywał drogę przebiegu na wyjazd poc. nr 32090 z toru nr 8 do mijanki Bugaj. W dalszych zeznaniach nieco zmienił poprzednie wyjaśnienia tłumacząc, że przygotował drogę przebiegu z toru nr 1b na tor postojowy nr 9k dla jazdy składu poc. osobowego, ale zapomniał zgłosić o tym starszemu nastawniczemu, Robertowi O. Następnie uzupełnił to ostatnie wyjaśnienie, że o przygotowaniu tej drogi przebiegu zgłosił starszemu nastawniczemu, ale dlaczego ten nie podał sygnału „jazda manewrowa dozwolona” na tarczy manewrowej Tm15 tego nie wie. W prokuraturze Wojciech M. odmówił złożenia wyjaśnień o sprawie przyczyn i okoliczności powstania wypadku. Stwierdził tylko, że nie przyznaje się do postawionego zarzutu.
Nastawniczy Ryszard K. powiedział, że o stojącym na torze nr 1b składzie poc. osobowego nr 946 zapomniał, zajmując się przygotowywaniem dróg przebiegów dla poc. osobowych kursujących na szlaku Skarżysko-Kam. – Suchedniów. Wyjazd poc. nr 32090 z toru nr 8 do mijanki Bugaj obserwował z balkonu nastawni i w pewnej chwili poc. ten gwałtownie się zatrzymał. Na polecenie starszego nastawniczego, Roberta O., poszedł sprawdzić, co się stało na torze nr 1b. Na miejscu stwierdził, najechanie poc. towarowego na skład wagonów osobowych piętrowych, które zostały poważnie uszkodzone. Tak się przeraził skutkami tego wypadku, że poszedł do domu, zamiast powrócić na nastawnię wykonawczą Sy-2 – tłumaczył to wstrząsem psychicznym. W prokuraturze nie przyznał się do zarzutów wyjaśniając, że odpowiedzialność za ten wypadek ponoszą wyłącznie nastawniczy, Wojciech M. i starszy nastawniczy, Robert O. Ten pierwszy dlatego, że był to jego rejon obsługi rozjazdów i miał obowiązek sprawdzenia, czy tor nr 1b był wolny, a zwłaszcza, czy skład poc. osobowego został z tego toru skierowany na tor postojowy nr 9k. Natomiast Robert O., jego zdaniem, ponosi odpowiedzialność za nieusunięcie składu poc. osobowego z toru nr 1b i niesprawdzenie, czy ten tor przed przygotowaniem drogi przebiegu dla poc. nr 32090 był wolny. Przyznał, że samowolnie opuścił nastawnie i udał się do domu, ale było to już po wypadku. Ryszard K. nie widział swej współodpowiedzialności za powstanie tego wypadku.
   Komisja dochodzeniowa jak i zatwierdzający wnioski z tego dochodzenia w postępowaniu starszego nastawniczego i obu nastawniczych dopatrzyli się ciężkiego naruszenia obowiązków służbowych. W trybie art. 52 kodeksu pracy trzej kolejarze dyscyplinarnie zostali zwolnieni z pracy na PKP. Po otrzymaniu decyzji o zwolnieniu z pracy na PKP wszyscy trzej złożyli pozwy do sądu pracy przeciw naczelnikowi stacji o uchylenie tej decyzji i każdy z nich motywował to tym, że osobiście nie spowodował lub przyczynił się od najechania poc. towarowego na skład poc. osobowego, a za ten wypadek ponoszą odpowiedzialność jego adwersarze. Nie wiadomo, na co liczyli, skoro przeciwko nim toczyło się odrębne śledztwo. Wprawdzie zgodnie z kodeksem pracy takie prawo im przysługiwało, ale powinni zdawać sobie sprawę z tego, że sąd pracy nim podejmie odpowiednie decyzje, to wszechstronnie sprawę przeanalizuje. W międzyczasie do sądu (wprawdzie do innego wydziału) wpłynął akt oskarżenia i sprawa miała być rozpatrzona już w innym aspekcie. W toku rozprawy ujawniły się różne nieznane okoliczności powstałe przed oraz po wypadku. Między innymi wiele wskazywało na to, że Ryszard K. z innych przyczyn niż pod wpływem oceny rozmiarów skutków wypadku opuścił nastawnię wykonawczą Sy-2.
                                               tekst inż Władysław Ryński

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #49 dnia: 27 Październik 2015, 16:09:20 »
   W ostatnim piętnastoleciu nastąpił na PKP znaczny postęp mechanizacji robót torowych, a to przyczyniło się do zwiększenia wyposażenia terenowych komórek organizacyjnych służby drogowej w pojazdy pomocnicze. Eksploatacja takich pojazdów musi się odbywać w ramach określonych m.in. postanowieniami zawartymi w §§98-103 przepisów ruchu R1. Chodzi bowiem o zapewnienie bezpieczeństwa ruchu, a zwłaszcza o bezpieczeństwo pracowników obsługujących i korzystających z tych pojazdów.
   Być może specyfika pojazdów pomocniczych,oraz to, że nie zaliczają się one do taboru kolejowego, a nadto że kursują na nieco innych zasadach niż pociągi, doprowadziło do niedocenienia , a nawet czasem lekceważenia pojazdów pomocniczych przez wielu pracowników służby ruchu, a nawet przez pracowników służby drogowej. Na skutek takiego stosunku czasami zdarzają się poważne wypadki, na które zwykle składają się rażące naruszenia podstawowych zasad bezpieczeństwa ruchu. Nim jednak omówię jeden z takich wypadków, przypomnę niektóre postanowienia i zasady kursowania pojazdów pomocniczych.
   Pojazdy pomocnicze dzielą się pod względem ruchowym na:
- ciężkie pojazdy pomocnicze, do których zalicza się pojazdy silnikowe o ciężarze własnym 750kg i większym np. ciężkie drezyny motorowe, ciągniki, maszyny budowlane,
- lekkie pojazdy pomocnicze o ciężarze własnym poniżej 750kg, np wózki robocze, drezyny z napędem ręcznym, lekkie drezyny motorowe, rowery szynowe.
       Wszystkie ściany zewnętrzne ciężkiego pojazdu pomocniczego pomalowane są pomarańczowym pasem, a pojazdy oznaczone literą „E” mają elektryczne zwieranie obu toków szyn.
   Do kierowania pojazdami pomocniczymi upoważnieni są pracownicy posiadający odpowiednia kategorię zdrowia, którzy złożyli odpowiedni egzamin, zapoznali się z miejscowymi warunkami na posterunkach ruchu i na szlakach, na których mają kierować jazdą pojazdu pomocniczego. Do kierowania jazda pojazdu pomocniczego konieczne jest:
- pisemne upoważnienie do kierowania lekkim pojazdem pomocniczym bez napędu motorowego, ważne przez 12 m-cy oraz
- prawo kierowania ciężkim lub lekkim pojazdem pomocniczym z napędem motorowym.
Kierownik pojazdu pomocniczego przed rozpoczęciem jazdy ma obowiązek zbadać m.in. czy pojazd pomocniczy jest w należytym stanie technicznym i czy hamulce pojazdu pomocniczego działają sprawnie, czy przymocowano klin i czy jest on zdatny do użytku.
   Posiadacze pojazdów pomocniczych mają m.in. obowiązek zapewnić odpowiednie wyposażenie tych pojazdów, dbać o ich stan techniczny i przestrzegać zakazu prowadzenia pojazdów pomocniczych przez nieupoważnione osoby. Ponadto:
- jazdy pojazdów pomocniczych w obrębie stacji oraz ich wyjazdy na szlak, wjazdy do stacji mogą się odbywać tylko za pozwoleniem dyżurnych ruchu,
- największa dozwolona prędkość jazdy wózków (ciągników) motorowych wynosi 40 lub 60km/h, a ciężkiego pojazdu pomocniczego z ładowną przyczepą do 40km/h,
- ciężki pojazd pomocniczy powinien być wyposażony w dwa niezależnie działające układy hamulcowe,
- przyczepa (wózek) musi być wyposażona w hamulec ręczny, a nadto może mieć hamulec pneumatyczny lub najazdowy.
   W razie wyposażenia przyczepy tylko w hamulec ręczny do jego obsługi musi być wyznaczony pracownik, który zna obsługę hamulca oraz ma przy sobie wymagane przybory sygnałowe. Hamowanie przyczepy następuje na sygnał kierownika ciężkiego pojazdu pomocniczego.
   Było to 09-11-1985. Wydarzenia najpierw rozegrały się na stacji Myślibórz, a następnie na szlaku Wysoka Gorzowska – Myślibórz między przystankami osobowymi Staw i Ściechów.
   Kierownik nadzoru liniowego w Myśliborzu Adam B., mając z poprzednich dni meldunki, że w rejonie przystanku osobowego, a zarazem stacji handlowej Ściechów (szlak Wysoka Gorzowska – Myślibórz) były pęknięte łubki w szynach, że są tam w kilku miejscach przekosy (wichrowatość) w torze, postanowił wysłać tam toromistrza Stanisława D., z grupą trzech pracowników, których zadaniem było usunięcie tych nieprawidłowości. Ze względu na 20-kilometrową odległość Ściechowa do Myśliborza i na to, że nie było wtedy żadnego pociągu pasażerskiego, postanowiono przewieźć ludzi i sprzęt na miejsce robót ciężkim pojazdem pomocniczym, a konkretnie ciężką motorową drezyną serii WM-5 z przyczepa. Na przyczepę załadowano cztery podkłady żelbetowe, akcesoria nawierzchni kolejowej (śruby łubkowe i stopowe, wkręty, podkładki i łubki) oraz podręczne narzędzia. I wówczas powstał problem, kto ma prowadzić ciężką drezynę motorową jako kierownik, bowiem pracownik posiadający prawo kierowania ciężkim pojazdem pomocniczym o napędzie motorowym przebywał na urlopie, a drugiego pracownika z takimi uprawnieniami kierownik nadzoru liniowego nie miał. Nie zwrócił się z tym wcześniej do swego przełożonego, naczelnika sekcji drogowej w Pyrzycach, o delegowanie mu pracownika z takimi uprawnieniami i postanowił załatwić sprawę we własnym zakresie. Kierownik nadzoru liniowego w Myśliborzu, Adam B., miał wśród podległych pracowników jednego, Zdzisława D., który posiadał prawo kierowania pojazdami mechanicznymi drogowymi, kategorii „B” i „T”, a ponadto ukończył kurs na stanowisko maszynisty zespołu prądotwórczego o mocy do 15KVA, ale jak na złość, nie posiadał prawa kierowania ciężkim pojazdem pomocniczym o napędzie motorowym. Adam B. szybko przeprowadził kalkulację, że Zdzisław D. ma prawo kierowania pojazdami drogowymi, a jaka to różnica między ciężką drezyną motorową typu WM-5, a samochodem o całkowitym dopuszczalnym ciężarze 3500 kg lub traktorem? Tu silnik spalinowy, skrzynia biegów, hamulec, i tam to samo. Ciężką drezynę motorową pewnie łatwiej jest prowadzić, bo jeździ po szynach i nie trzeba nią kierować. Natomiast tak podstawowe zagadnienia jak posiadanie przez kierownika ciężkiego pojazdu pomocniczego odpowiedniego egzaminu oraz znajomość warunków lokalnych na posterunkach ruchu i na szlakach, odpowiedni stan techniczny ciężkiej drezyny motorowej, sprawność hamulca ręcznego przyczepy oraz jego obsługa dla Adama B. były mało znaczące. Wahania rozwiało to, że przecież ze Zdzisławem D. pojedzie doświadczony toromistrz, Stanisław Z. posiadający też uprawnienia do pełnienia obowiązków kierownika poc. gospodarczego, który już z niejednego pieca chleb jadł i nie jeden raz jeździł ciężkimi drezynami po szlakach przyległych do stacji Myslibórz.
                                                                                         c.d.n.

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #50 dnia: 28 Październik 2015, 12:11:50 »
   Zaproponował Zdzisławowi D. prowadzenie ciężkiej drezyny motorowej do stacji handlowej Ściechów, a ten wyraził zgodę, choć uprzedził, że nie ma prawa kierowania pojazdami pomocniczymi. Na to kierownik nadzoru liniowego poklepał Zdzisława D. po ramieniu i powiedział: „Dasz sobie radę, jak poprzednio” i na wszelki wypadek uprzedził, by podczas jazdy zachował ostrożność i że ta jazda odbędzie się pod osobistym  nadzorem toromistrza Stanisława Z., z którym w razie potrzeby miał uzgadniać swe postępowanie.
   Kierownik nadzoru liniowego, Adam B., był jednak przezorny i 09-11-1985 nie wpisał do książki wyjazdów pojazdów pomocniczych wyjazdu na szlak ciężkiej drezyny motorowej. Zdawał bowiem sobie sprawę z tego, że w razie kontroli mógł mieć duże nieprzyjemności, że drezynę prowadził nieuprawniony pracownik. Po co więc pozostawić dowód tej nieprawidłowości, a zużycie paliwa rozliczy się jakoś w następnych wyjazdach tego pojazdu pomocniczego.
   Zdzisław D. po otrzymaniu klucza od garażu wyprowadził z niego ciężką drezynę motorową serii WM-5 i zadowolił się tym, że działał silnik i skrzynia biegów. Nie sprawdził stanu hamulca. Po doczepieniu do drezyny wózka  toromistrz, Stanisław Z., nie wyznaczył do obsługi hamulca ręcznego żadnego z przydzielonych mu do pracy trzech pracowników. Gdy ciężka drezyna motorowa z wózkiem była, zdaniem toromistrza Stanisława Z., gotowa do drogi, toromistrz udał się do dyżurnego ruchu stacji Myślibórz, Jana Ł., i tam na nastawni dysponującej przedstawił mu konieczność wyjazdu ciężkiej drezyny motorowej na szlak Myślibórz – Wysoka Gorzowska w celu wykonania robót torowych w pobliżu stacji handlowej Ściechów. Przewidywał, że zamknięcie tego szlaku potrwa do ok. godz. 14:00. Dyżurny ruchu poinformował toromistrza, że wyjazd ciężkiej drezyny motorowej będzie możliwy po przybyciu do stacji Wysoka Gorzowska poc. nr L 11548 oraz po zamknięciu szlaku Myślibórz – Wysoka Gorzowska. Podkreślił jednak, że najpierw toromistrz musi dostarczyć pisemne żądanie zamknięcia toru szlakowego i wyraził zgodę, by ciężka drezyna motorowa z przyczepą wyjechała na tory stacyjne do czasu otrzymania tego żądania.
    Stanisław Z. ani myślał dostarczyć dyżurnemu ruchu pisemnego żądania zamknięcia toru szlakowego Myślibórz – Wysoka Gorzowska. Pracownicy fizyczny pozajmowali miejsca w kabinie drezyny motorowej za kierowcą, a obok kierowcy usiadł toromistrz, Stanisław Z., i czekali na sygnał zezwalający na jazdę na tarczy zaporowej.
    Dla jasności sprawy należy dodać, że wyjazd ciężkiej drezyny motorowej z Myśliborza na uprzednio zamknięty szlak Myślibórz – Wysoka Gorzowska mógł nastąpić tylko na rozkaz szczególny „S”, a nadto kierujący tą drezyną powinien otrzymać od dyżurnego ruchu raport z jazdy, który powinien na bieżąco prowadzić.
    A na stacji Myślibórz o godz. 09:11 z 64-minutowym opóźnieniem odjechał z Myśliborza do Wysokiej Gorzowskiej poc. nr L 11548 (relacji Myślibórz – Gorzów Wlk.), który składał się z parowozu Ty2-278 (prowadzonego przez maszynistę Waldemara K. i jego pomocnika, młodszego maszynistę, Tadeusza G.) oraz z jednego wagonu osobowego czteroosiowego. Pociąg ten kursował bez obsady konduktorskiej. Pociąg odjechał z Myśliborza bez raportu z jazdy i bez wykazu wagonów w pociągu i – jak już w toku dochodzenia służbowego wyjaśniła drużyna trakcyjna – z zasady pociąg kursował w obu kierunkach bez raportu z jazdy i wykazu R7. Rozkładowa,  a zarazem największa dozwolona prędkość na szlaku Wysoka Gorzowska – Myślibórz wynosiła 20 km/h, a więc pociąg ten odległość około 29 km miedzy tymi stacjami pokonywał w ciągu 87 minut.
Po rozmowie z toromistrzem dyżurny ruchu, Jan Ł., polecił telefonicznie nastawniczemu nastawni wykonawczej Ms-1 Mieczysławowi M., przyjąć z toru bocznego (będącego w dyspozycji służby drogowej) ciężką drezynę motorową na tory stacyjne w pobliże nastawni wykonawczej informując jednocześnie, że po przybyciu poc. nr L 11548 do stacji Wysoka Gorzowska i po zamknięciu szlaku, ta drezyna wyjedzie w kierunku tej stacji. Nastawniczy, Mieczysław M., ustawił zwrotnice w odpowiednie położenia i podał na tarczy zaporowej sygnał „jazda dozwolona” dla wyjazdu ciężkiej drezyny motorowej z przyczepą z toru bocznego nr 22 na tor stacyjny. Po ukazaniu się sygnału zezwalającego na traczy zaporowej, Zdzisław W. kierujący drezyną uruchomił ją i zatrzymał się w pobliżu nastawni wykonawczej Ms-1. Teraz nastawniczy miał poinformować Zdzisława D., że ruchem manewrowym pojedzie poza zwrotnicę nr 3, a następnie cofnie się na tor nr 6, na którym oczekiwać będzie na zezwolenie na wyjazd na szlak w kierunku stacji Wysoka Gorzowska.
     Natomiast kierujący ciężką drezyną, Zdzisław D., oraz siedzący obok niego w tej drezynie toromistrz, Stanisław Z., później stwierdzili, że żadnej rozmowy z nastawniczym, Mieczysławem M., nie było, a więc nastawniczy nie powiadomił ich o żadnym zamierzonym ruchu manewrowym. Dalszy przebieg wydarzenia – według. nastawniczego , Mieczysława M. - był taki, że poinformował kierującego ciężka drezyną o przewidzianym ruchu manewrowym i po opuszczeniu rogatek przejazdu strzeżonego podał przyborami sygnałowymi kilkakrotnie sygnał „do mnie”. Tylko na tej podstawie Zdzisław D. ponownie uruchomił drezynę i po chwili, nie zatrzymując ani za zwrotnicą nr 3, ani też przed wskaźnikiem „W5” (oznaczającym granicę przetaczania) wyjechał około godz. 10:15 na zajęty przez poc. nr L 11548 szlak do stacji Wysoka Gorzowska.
    Nastawniczy nastawni wykonawczej Ms-1 widząc, że drezyna nie zatrzymała się za zwrotnicą nr 3, zaczął dawać trąbką i chorągiewką sygnały ręczne „stój”, ale bezskutecznie. Nikt na nie nie reagował. Gdy ciężka drezyna zniknęła z jego pola widzenia, przestał podawać sygnał „stój” i zawiadomił telefonicznie dyżurnego ruchu o samowolnym wyjeździe ciężkiej drezyny motorowej na szlak do Wysokiej Gorzowskiej.
    Nastawniczy, Mieczysław M., nie odnotował w książce przebiegów samowolnego wyjazdu ciężkiej drezyny na szlak do Wysokiej Gorzowskiej, a dyżurny ruchu, Jan Ł., nie tylko nie odnotował tego faktu w dzienniku ruchu, a nadto nie podjął żadnych czynności służbowych w związku z ciężkim naruszeniem obowiązków służbowych i z zagrożeniem bezpieczeństwu ruchu.
                                                                                          c.d.n.

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #51 dnia: 04 Listopad 2015, 17:36:40 »
   Jeżeli chodzi o wyjazd ciężkiej drezyny motorowej ze stacji Myślibórz na szlak do Wysokiej Gorzowskiej, to zarówno kierujący drezyna Zdzisław D., jak i toromistrz Stanisław Z., jednoznacznie wyjaśnili, że:
- wiedzieli, iż bez otrzymania od dyżurnego ruchu rozkazu szczególnego „S”, a następnie podania sygnału „nakaz jazdy” oraz bez otrzymania raportu z jazdy nie wolno im było wyjechać z Myśliborza na szlak,
- na sygnał manewrowy „do mnie” można im było dojechać do wskaźnika W5 (znajdującego się między pierwszą zwrotnicą wjazdową, a semaforem wyjazdowym),
- nikt z nastawni wykonawczej Ms-1 podczas wyjazdu ciężkiej drezyny z Myśliborza nie podawał sygnałów „stój”, a sygnał manewrowy „do mnie” zrozumieli jako zezwolenie na wyjazd na szlak.
Dlaczego wyjechali? Wszystko wskazuje na to, że było to porozumienie, a raczej zmowa. choć takie sformułowanie w dochodzeniu służbowym nie padło, to jednak wynika to z postępowania kierownika nadzoru liniowego, toromistrza, prowadzącego w tym dniu ciężką drezynę motorową, dyżurnego ruchu, jak i nastawniczego.
     Chodziło m.in. o:
- ukrycie faktu prowadzenia ciężkiej drezyny motorowej z uszkodzonym hamulcem przez nieupoważnionego pracownika (i to nie pierwszy raz), a do tego bez obsadzenia hamulca ręcznego przyczepy (również nie pierwszy raz),
- wysłanie ciężkiej drezyny motorowej na szlak w ślad za pociągiem nr L11548 „po cichu”, tj. z pominięciem dokumentacji kursowania pojazdów pomocniczych oraz poza dokumentacją pociągową, no i naturalnie naruszając podstawowe zasady bezpieczeństwa ruchu.
   Takie postępowanie  zwykle kończy się bardzo źle i bywa, że niesie ofiary w ludziach. Tak miało się stać 09-11-1985.
    Powróćmy jeszcze do jazdy poc. nr L11548. Poc. ten odjechał z Myśliborza do Wysokiej Gorzowskiej o godz. 09:11. Rozkładowa największa dozwolona prędkość wynosiła 20km/h więc maszynista „wlókł się” niesamowicie. Po przejechaniu ok. 16km, około godz. 10:00 maszynista zatrzymał poc. na szlaku tak, że parowóz prawdopodobnie kabiną maszynisty stanął na osi przejazdu niestrzeżonego na 32,179 km między przystankami osobowymi Staw a Ściechów szlaku Myślibórz – Wysoka Gorzowska. Poc. nr L11548 zatrzymał się ze względu na konieczność naprawy uszkodzonego inżektora (urządzenia służącego do zasilania kotła parowozu w wodę). Przejazd był na skrzyżowaniu toru kolejowego z zalesioną drogą polną do kilku gospodarstw rolnych.
   Tymczasem jak już wiemy, ok. godz. 10:15 samowolnie wyjechała z Myśliborza na zajęty szlak do Wysokiej Gorzowskiej ciężka drezyna motorowa z przyczepą i miała dojechać w okolice przystanku i stacji handlowej Ściechów. Po wyjeździe z Myśliborza toromistrz, Stanisław Z., i kierujący drezyną Zdzisław D. byli zadowoleni z udanego, nielegalnego wyjazdu na szlak do stacji Wysoka Gorzowska. Teraz chodziło o to, by jak najszybciej dojechać do miejsca robót drogowych, szybko je zakończyć i jeszcze przed fajrantem powrócić do domu. Toromistrz ponaglał kierującego drezyną Zdzisława D. nie bacząc na to, że na szlaku Myślibórz – Wysoka Gorzowska największa dozwolona prędkość wynosiła 20km/h, że hamulec tego pojazdu nie był sprawny oraz, że przyczepa nie miała obsadzonego hamulca ręcznego, a do tego mżył deszcz i szyny były śliskie. Zdzisław D. zawadiacko prowadził ciężki pojazd pomocniczy z prędkością 30-40 km/h, oczywiście przy pełnej aprobacie toromistrza. Minęli przystanek osobowy Myśliborzyce, następnie Ławy. Po minięciu tego przystanku toromistrz Stanisław Z. polecił Zdzisławowi D. na następnym przystanku osobowym Staw zatrzymać drezynę. Tam właśnie w budynku kolejowym, mieszał toromistrz i postanowił zanieść do domu zakupy poczynione rano w Myśliborzu. W odległości ok. 500m przed tym przystankiem Zdzisław D. rozpoczął wstępne hamowanie i nie dziwiło go, że zmniejszanie szybkości następowało stosunkowo powoli. Zatrzymał on w końcu drezyną na przystanku osobowym Staw, w pobliżu budynku kolejowego. Toromistrz wysiadł z kabiny drezyny i zaniósł torbę z zakupami do domu. Po kilku minutach powrócił z małą torbą, zajął miejsce obok kierującego drezyną, umieścił torbę obok siedzenia i ruszyli w drogę. Do miejsca robót było jeszcze ok. 5km. Kierujący drezyną Zdzisław D. jakby zapomniał o ostatnim doświadczeniu co do sprawności hamulca drezyny i po przejechaniu około 400-500m ponownie prowadził ciężki pojazd pomocniczy z prędkością około 40km/h, po łuku o promieniu około 980m, w lesie po spadku wynoszącym 5,4‰ i z ograniczoną widocznością. Nagle wszyscy jadący drezyną zauważyli, że przed nimi w odległości około 300-350m stał wagon osobowy z sygnałem końca pociągu, przed tym wagonem parowóz na przejeździe niestrzeżonym. Obok tego parowozu stał tylnymi kołami przy parowozie wóz konny bez zaprzęgu, na wozie była nieduża pryzma węgla, a koło tego wozu – pracownik lokomotywowni w Kostrzyniu gospodarujący w sąsiedztwie tego przejazdu. Kierujący zaraz rozpoczął hamowanie ciężkiej drezyny dociskając nożny pedał hamulca do deski i używając hamulca ręcznego. Skuteczność hamowania była niewielka. Ściana tylna wagonu osobowego szybko się zbliżała. Jadący na drugim siedzeniu w kabinie kierowcy pracownik fizyczny, Zbigniew K. szybko otworzył boczne drzwi i wyskoczył z drezyny. Ze względu na dość dużą szybkość drezyny – kilka razy przekoziołkował, ale szczęśliwie, bo nie doznał poważniejszego urazu. Tuż za nim przed samym zderzeniem, wyskoczył toromistrz, Stanisław Z. - niezbyt fortunnie, doznał bowiem urazu kolana. Najechanie ciężkiej drezyny motorowej na wagon osobowy nastąpiło prawdopodobnie z prędkością 20km/h, a może większą, sądząc po skutkach. Pociąg nr L11548 (parowóz wraz z jednym wagonem) przesunął się do przodu o około 10m, a drezyna po zderzeniu (na podstawie śladów) cofnięta została do tyłu o około 3m. Kabina ciężkiej drezyny wraz z silnikiem i skrzynią biegów została rozbita. W chłodnicę wbił się hak cięgłowy ze sprzęgiem. Skrzynia przekładniowa została urwana i leżała na torze pod przyczepą. Ładunek na przyczepie (podkłady żelbetonowe i akcesoria) przesunięte zostały w kierunku jazdy, przedni zestaw tej przyczepy skrzywił się. Pracownicy fizyczni, Kazimierz M. i Bronisław K., oraz kierujący ciężką drezyną Zdzisław D., doznali poważnych obrażeń cielesnych (złamań kości podudzi). Toromistrz Stanisław Z., mimo urazu kolana udał się w kierunku przystanku osobowego Staw i tam z prywatnego telefonu około godz. 11:00 zawiadomił kierownika nadzoru liniowego w Myśliborzu, Adama B., o wypadku, żądając przysłania karetki pogotowia ratunkowego w celu udzielenia pomocy rannym. Powiedział też kierownikowi nadzoru liniowego, że maszynista poc. L11548 sprzedawał nielegalnie węgiel z tendra parowozu, który od razu ładowano na wóz konny. Nielegalna sprzedaż węgla z tendrów parowozów na tym przejeździe była Adamowi B. znana. Nikomu jednak tego nie zgłaszał, choć miał węglowy na tym przejeździe pracownicy musieli usuwać z podsypki toru.
    Pogotowie ratunkowe zabrało do szpitala w Myśliborzu z miejsca wypadku trzech rannych pracowników służby drogowej. Kierownik nadzoru liniowego Adam B., zawiadomił telefonicznie swych przełożonych o wypadku oraz o godz. 11:00 dyżurnego ruchu stacji Myślibórz, Jana Ł. Ten o godz. 11:45 zamknął szlak Myślibórz – Wysoka Gorzowska, a o godz. 12:05 wyprawił po torze zamkniętym do miejsca wypadku ciężką drezynę motorową z kierownikiem nadzoru liniowego.
                                                                                         c.d.n.

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #52 dnia: 12 Listopad 2015, 12:51:15 »
 Ale zachowajmy kolejność. Toromistrz, Stanisław Z., mimo bólu z powodu kontuzji kolana dość szybko powrócił na miejsce wypadku. Wtedy też przybyła tam karetka pogotowia ratunkowego i lekarz zaopiekował się rannymi. Nie to jednak interesowało Stanisława Z. Chodziło mu z jednej strony o to, kto zabrał wóz konny z przejazdu, bowiem wozu konnego z załadowanym węglem już nie było. Po drugie, chciał zabrać swoją niedużą torbę, którą zostawił w kabinie drezyny. Nie zwrócił uwagi na to, że drużyna parowozu go obserwowała. Toteż gdy samochód pogotowia ratunkowego odjechał z miejsca wypadku, Stanisław Z., poszedł do rozbitej kabiny drezyny i wyciągnął półlitrową flaszkę. Rozejrzał się wokoło i nie widząc w pobliżu nikogo poszedł z butelką na skraj lasu i ukrył ją tam. Następnie powrócił do rozbitej drezyny motorowej i czegoś jeszcze szukał. Po chwili zrezygnował z poszukiwań. Ponownie poszedł na skraj lasu, wyjął butelkę ze schowka, włożył ją do kieszeni i poszedł w kierunku przystanku osobowego Staw. Po chwili znikł z pola widzenia drużyny parowozu. Drużyna parowozu uznała, a potem tak twierdziła, że ta półlitrowa butelka zawierała wódkę.
  Po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku na szlaku Myślibórz – Wysoka Gorzowska kierownictwo oddziału drogowego w Gorzowie wysłało na miejsce kontrolera drogowego, Joachima S., członka komisji rejonowej, innych członków komisji nie powiadomiono.
  Na miejsce wypadku kontroler drogowy udał się jako pierwszy i samotnie przybył tam o godz. 13:15. Stwierdził m.in. ślady węgla na drodze wiodącej przez przejazd niestrzeżony. Nikomu o tym nie powiedział, choć na msc. byli już przedstawiciele MO, którzy po dokonaniu rutynowych czynności odjechali. Wtedy kontroler drogowy, Joachim S., nie czekając na pozostałych członków komisji rejonowej (którzy przybyli na miejsce wypadku dopiero o godz. 14:40) naruszył postanowienia instrukcji R3 i ... polecił maszyniście poc. nr L11548 odjechać z msc. wypadku.
  Ta samowola lub – jak kto woli – sobiepaństwo uniemożliwiło komisji rejonowej prawidłowe sporządzenie protokołu oględzin miejsca wypadku, a w tym tak istotnych spraw, jak opis śladów, miejsca postoju poc. nr L11548 (tj. parowozu i wagonu), widzialności ściany szczytowej wagonu osobowego od strony przystanku osobowego Staw itd. To zaś uniemożliwiło m.in. ustalenie przyczyny zatrzymania się i postoju poc. nr L11548 na przejeździe niestrzeżonym. Dochodzenie służbowe zgodnie z postanowieniami instrukcji R3, przejęła komisja dyrekcyjna, która w związku z niesporządzeniem przez komisję rejonową protokołu oględzin miała trudne zadanie i nie ustrzegła się popełnienia usterek. Ale o tym później...
  W ramach dochodzenia dokonano oględzin ciężkiej drezyny motorowej oraz przyczepy. Ustalono, że ciężka drezyna motorowa typu Wm5 nr ewid. 8311 została wyprodukowana w 1958r. Ostatnią naprawę główną miała w 1972r, a ostatnią średnią w 1978r. i do dnia wypadku była eksploatowana. Hamulec tego pojazdu pomocniczego był w złym stanie technicznym. Sprawność była zmniejszona o co najmniej 50%. Nie stwierdzono w protokole oględzin, czy drezyna ta miała przymocowany klin, a jeżeli tak, czy był on zdatny do użytku.
  Stwierdzono ponadto, że przyczepa nie miała hamulca najazdowego. W protokole oględzin nie podano, czy miała hamulec ręczny, a jeżeli był, to czy sprawny technicznie, bo podczas jazdy drezyny hamulec ręczny przyczepy nie był obsługiwany. Biorąc pod uwagę wyniki oględzin i ustaleń co do hamulca drezyny, należy wnioskować, że droga hamowania tej drezyny z doczepionym do niej wózkiem-przyczepą była ponad dwukrotnie dłuższa, niż przy sprawnym hamulcu ciężkiej drezyny i obsługiwanym ręcznym hamulcem przyczepy.
  Komisja zakończyła swą działalność sprawozdaniem i wnioskami, dotyczącymi nałożenia kar na sprawców i współsprawców wypadku i nieprawidłowości. Nie można jednak oprzeć się wrażeniu, że niektóre zagadnienia związane z wypadkiem potraktowano dość powierzchownie, wymijająco lub nie wyjaśniono ich do końca. Nie wyjaśniono też jednoznacznie sprawy zasadności zatrzymania się poc. nr L11548 na szlaku Myślibórz – Wysoka Gorzowska. Komisja rejonowa nie sporządziła protokołu oględzin miejsca wypadku. Natomiast w sprawozdaniu z przeprowadzonego dochodzenia znalazło się twierdzenie, że poc. nr L11548 zatrzymał się na przejeździe niestrzeżonym z powodu uszkodzenia inżektora parowozu Ty2-278, na co dowodem miał być dołek w podsypce tłuczniowej wyżłobiony przez ciśnienie pary, wydobywającej się z uszkodzonego inżektora. Nie wiadomo dlaczego znalazło się takie ustalenie, skoro nie sporządzono protokołu oględzin miejsca wypadku. Skoro jednak przyjęto taką tezę, to nie wyjaśniono innych zagadnień. Po pierwsze: na parowozie zainstalowane są dwa inżektory. Nie podano, czy drugi inżektor był sprawny technicznie, czy też nie. Po drugie: oś przejazdu niestrzeżonego jest na 32,179km, a ślady po parze z inżektora znajdowały się około 2m do osi tego przejazdu. Leży tam dylina – nawierzchnia drogi – i nie ma tam odkrytego tłucznia, podsypki. Po trzecie: wylot z rury inżektora nie jest usytuowany pionowo do toru i jego podsypki, lecz nieco odgięty, by kierować wodę i parę z inżektora na zewnątrz od osi toru. Po czwarte: nie podano, jakie było uszkodzenie inżektora, skoro wydobywała się z niego para wodna pod ciśnieniem kilkunastu atmosfer żłobiąc widoczny dołek w tłuczniu, a maszynista ze swym pomocnikiem w ciągu kilku lub kilkunastu minut mógł je usunąć.
  Stosunkowo niski wymiar kary dla kierownika nadzoru liniowego komisja motywowało tym, że dotychczas pracował on nienagannie. A przecież kierownik wyjawił podczas dochodzenia, że robotnik kwalifikowany, Zdzisław D., wielokrotnie prowadził ciężką drezynę motorową bez uprawnień.
W innym zaś miejscu sprawozdania komisja omal nie doszła do wniosku, że prawo kierowania pojazdami drogowymi kategorii „B” i „T” może w pewnym stopniu zastąpić prawo kierowania ciężkim pojazdem pomocniczym z napędem motorowym.
Działalność tej komisji wprawdzie nie została pozytywnie oceniona przez przełożonych, jednak odnosi się wrażenie, że niektórzy przedstawiciele aparatu bezpośredniego i pośredniego nadzoru służby drogowej wykazują duża tolerancję wobec naruszeń przepisów i zagrożeń bezpieczeństwa pracowników.
Przy okazji tego wypadku wyszło na jaw, że poc. służbowe na odcinku Gorzów Wlkp. – Myślibórz – Gorzów Wlkp. kursowały bez raportu z jazdy i bez wykazu wagonów w pociągu. Tu też nie bez winy są pracownicy nadzoru służby ruchu.
                                                                      tekst inż. Władysław Ryński

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #53 dnia: 29 Listopad 2015, 21:54:29 »
     Tylko co minęła północ, zaczął się 29 września, gdy około godz. 00:45 dyspozytor odcinkowy Rejonu Przewozów Kolejowych w Katowicach otrzymał przez selektor zdawkową informację, że na stacji Dąbrowa Górnicza Płd. poc. pośp. 35204 najechał na poc. towarowy. Żądano przybycia pogotowia ratunkowego (lakarskiego), ponieważ prawdopodobnie są ranni oraz pogotowia technicznego, by usunąć z toru wykolejone i uszkodzone wagony. Wiadomość ta była dużym zaskoczeniem zarówno dla dyspozytorów rejonowych jak i dyrekcyjnych. Niewiele poza tym zgłoszeniem można było dowiedzieć się od dyżurnego ruchu stacji Dąbrowa Górnicza. Nieco więcej, mógli wyjaśnić dyżurni ruchu posterunków odgałęźnych Dorota i Dąbrowa Górnicza Huta Katowice, chociaż wszystkiego było za mało, by określić rozmiary wypadku. Dopiero maszyniści poc. towarowego i pośpiesznego zgłosili przez radiotelefony i telefonicznie, że na koniec mającego wyjeżdżać z toru nr 2 stacji Dąbrowa Górnicza Płd. na sygnał „wolna droga” na semaforze wyjazdowym „K”, poc. towarowego 11696 najechał poc. pośpieszny 35204. Są ranni oraz dwa wagony towarowe zostały wykolejone i uszkodzone. Teraz było już oczywiste, że poc. pośpieszny został przyjęty na zajęty tor, a ściślej, poc. ten miał zadysponowany przejazd torem nr 2 przez stację Dąbrowa Górnicza Płd., na którym to torze stał poc. towarowy nr 11696. I znów zagadka. Skąd na tej stacji znalazł się poc. nr 11696, skoro w/g służbowego rozkładu jazdy powinien on jechać do stacji Łazy inną drogą.
     Na wstępie mała dygresja. Chciałbym uprzedzić Czytelników, aby nie byli zaskoczeni nazwami posterunków zapowiadawczych, składających się z trzech, a nawet czterech słów. Jest to skutek gigantomanii (także w nazewnictwie) pochodzący z lat siedemdziesiątych i wcześniejszych. Tworzono duże aglomeracje miejskie dołączając do wybranych miast także inne mniejsze lub większe oraz osiedla. Te przyjmowały nazwę miast dużych z zachowaniem (w jej końcowej części) dotychczasowej swojej nazwy, tak by przynajmniej miejscowy mieszkaniec w tym galimatiasie aglomeracji mógł się orientować. Natomiast dla przybysza z innych stron Polski było to i jest nadal węzeł gordyjski, możliwy do rozsupłania, jeżeli pomogą miejscowi mieszkańcy, i to nie zawsze.
    Powracając do istoty sprawy, w celu lepszej orientacji w sytuacji ruchowej podaje się, że nastawnia dysponująca „DP” na stacji Dąbrowa Górnicza Płd. leży po stronie północnej (tj. od strony post. odgł. Dąbrowa Górnicza Huta Katowice i stacji Dąbrowa Górnicza Ząbkowice). Pełnił tam wówczas służbę dyżurny ruchu Ryszard M. Natomiast, na nastawni wykonawczej „DP-1”, położonej od strony południowej, tj. do strony stacji Sosnowiec Maczki i Jaworzno Szczakowa, służbę pełniła starsza nastawnicza Sabina M.
     Wracając do konkluzji opisu na wstępie o wątłym rozeznaniu tego, co się stało, należy zauważyć , że dopiero przybycie na miejsce wypadku członków rejonowej komisji dochodzeniowej położyło kres wszelkim wątpliwościom, a jej przewodniczący szybko zdołał zrekonstruować zaistniałą sytuację na stacji Dąbrowa Górnicza Płd. Poniżej przytacza się niektóre z ustaleń tej komisji na podstawie opisu w protokole pierwszych oględzin miejsca wypadku, a także późniejszych ustaleń.
      Przed powstaniem tego wypadku sytuacja ruchowa na stacji Dąbrowa Górnicza Płd. przedstawiała się następująco: o godz. 23:43 (był 28 wrzesień) post. odgł. Dąbrowa Górnicza Huta Katowice minął poc. 41884, a do stacji Dąbrowa Górnicza Ząbkowice przybył on o godz. 23:50, czyli dwa szlaki – ten oraz z Huty Katowice do Dąbrowy Górniczej Ząbkowic były wolne i nie występowały żadne przeszkody, by wyprawić z Dąbrowy Górniczej Płd. następny poc. w tym samym kierunku.
     Z post. odgł. Dorota o godz. 23:57 odjechał poc. 11696 (z końcem osygnalizowanym tarczkami odblaskowymi). Poc. ten przybył do stacji Dąbrowa Górnicza Południowa na tor główny zasadniczy nr 2 o godz. 00:04 dnia 29 września (a w/g taśmy szybkościomierza elektrowozu o 00:09) i mimo, że nic nie stało na przeszkodzie, by dalej bez postoju wyprawić go do post. odgł. Dąbrowa Górnicza Huta Katowice, dyżurny ruchu stacji Dąbrowa Górnicza Południowa, Ryszard M. bezzasadnie zatrzymuje go na stacji. Wpisał go do książki zajętości torów, ale zamknięć pomocniczych nie użył (tj. nie założył klina zastawczego na odpowiednim drążku przebiegowym oraz podpórki pod klawisz bloku dania nakazu i nie poinformował nastawniczej  nastawni wykonawczej „DP-1”, Sabiny M., o zatrzymaniu i postoju na torze nr 2 poc. 11696). Sama zaś Sabina M. w czasie wjazdu poc. 11696 na tor nr 2 nie sprawdziła wzrokowo powtarzacza semafora wyjazdowego „C” z toru nr 2, a po rozwiązaniu drogi przebiegu (nie miała przecież pewności, czy poc. ten wyjechał ze stacji, czy też nie) nie założyła zamknięć pomocniczych.
      W odstępie za poc. 11696 z posterunku odgł. Dorota o godz. 00:09 odjechał do stacji Dąbrowa Górnicza Południowa poc. towarowy nr 55282 (również z końcem osygnalizowanym tarczkami odblaskowymi). Poc. ten wjechał na tor nr 4 stacji Dąbrowa Górnicza Południowa o godz. 00:15. Dyżurny ruchu Ryszard M. wpisał również ten poc. do książki zajętości torów, ale i tym razem nie założył zamknięć pomocniczych.
     Dyżurny ruchu Ryszard M. przyznał, że po wjeździe poc. nr 55382 czując się zmęczony zdrzemnął się na około 2-5 min i obudziły go dzwoniki telefoniczne z posterunku odgałęźnego Dorota.   
                                                                                      c.d.n.

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #54 dnia: 02 Grudzień 2015, 21:21:32 »
  Po podniesieniu słuchawki otrzymał informację o odjeździe z tego posterunku poc. pośpiesznego 35204 o godz. 00:27. Ryszard M. wpisał ten poc. do dziennika ruchu i jego godzinę odjazdu z posterunku odgałęźnego Dorota, także przewidując jego wjazd na tor nr 2 stacji Dąbrowa Górnicza Południowa. W/g zeznań Ryszarda M., upewnił się on przez okno nastawni dysponującej „DP”, że w jego okręgu nastawczym nie było przeszkód dla jazdy pociągu pośpiesznego, a więc zadysponował wjazd (i przejazd w kierunku posterunku odgałęźnego Dąbrowa Górnicza Huta Katowice) pociągu 35204 po torze głównym zasadniczym nr 2 i zablokował blok dania nakazu na nastawnię wykonawczą „DP-   1”, po czym utwierdził drogę przebiegu i podał sygnał „wolna droga” na semaforze wyjazdowym „C”. Każdy zapyta od razu, jak tenże dyżurny ruchu Ryszard M. sprawdzał wzrokowo swój okręg nastawczy, skoro nie zauważył świateł czołowych poc. 11696, który stał na torze nr 2 czołem ok. 20-30 m przed semaforem wyjazdowym „C”. Nie mógł nie zauważyć również stojącego obok na torze nr 4 przed semaforem wyjazdowym „D” świateł czoła poc. 55382. Nastawnicza nastawni wykonawczej „DP-1”, Sabina M., po otrzymaniu polecenia przygotowania drogi (przez odblokowanie się bloku otrzymania nakazu) na wjazd z Doroty na tor nr 2 poc. pośpiesznego 35204, przez okno nastawni sprawdziła, czy tor nr 2 jest wolny i poza ciemnościami nic nie stwierdziła, mimo że w odległości ok. 136m od jej nastawni znajdował się koniec poc. 11696 (osygnalizowany tarczkami odblaskowymi). Widząc,  że na powtarzaczu semafora wyjazdowego „C” (z toru nr 2) był podany już sygnał zezwalający, utwierdziła się w przekonaniu, że tor ten jest wolny i szybko obsłużyła urządzenia srk, aby po chwili na semaforze wjazdowym „K” był sygnał „wolna droga” na wjazd poc. pośpiesznego nr 35204 na tor nr 2, który faktycznie był zajęty. Nastawnicza Sabina M. obserwując  przejeżdżający obok nastawni poc. 35204, dopiero wówczas ze zdziwieniem stwierdziła, że z niewiadomej dla niej przyczyny ten gwałtownie hamuje, a po chwili rozległ się donośny huk i „pośpieszny” się zatrzymał niemal w miejscu. Dopiero teraz Sabina M. domyśliła się, co się stało.
    Maszynista poc. towarowego 11696, Eugeniusz M., po około 20-minutowym postoju na stacji Dąbrowa Górnicza Południowa zauważył, że na „jego” semaforze wyjazdowym „C” został podany sygnał „wolna droga”, a więc wyluzował hamulec zespolony i uruchomił pociąg, ale już po przejechaniu około 5-10 m nastąpiło silne uderzenie w jego tył. W wyniku tego elektrowóz jakby skoczył do przodu na odległość około 12-14 m i gwałtownie się zatrzymał z powodu spadku ciśnienia powietrza „do zera” w przewodzie głównym hamulcowym. Miało to miejsce o godz. 00:30 w/g zegara szybkościomierza elektrowozu poc. 11696, który – jak się potem okazało wskazywał godzinę prawidłowo.
   Zaraz też Eugeniusz M. wywołał dyżurnego ruchu Ryszarda M. przez radiotelefon i zapytał go ostro „no i co?”. Na to otrzymał odpowiedź skruszonym głosem „niedobrze się stało” i dyżurny ruchu wyłączył się.
Natomiast maszynista poc. 55382, stojącego na sąsiednim torze nr 4, widząc co się stało pobiegł w stronę końca poc. nr 11696, a po powrocie poinformował maszynistę Eugeniusza M., że na koniec jego poc. najechał „pośpieszny”. Pociąg pośpieszny 35204 (relacji Kraków – Bydgoszcz), prowadzony elektrowozem EU07-483 przez maszynistę Tadeusza M., po minięciu posterunku odgałęźnego Dorota kontynuował jazdę z prędkością ok. 79 km/h. Zbliżając się do stacji Dąbrowa Górnicza Południowa maszynista zmniejszył prędkość do około 56 km/h i z taką minął semafor wjazdowy „K” do stacji Dąbrowa Górnicza Południowa, który wskazywał sygnał „wolna droga”. Zgodnie z rozkazem szczególnym „O”, na drodze rozjazdowej opuścił pantograf i kontynuował dalszą jazdę. Utrzymując tę samą prędkość. Mniej więcej na wysokości nastawni wykonawczej „DP-1” w świetle reflektorów (długie światła) z odległości około 200 m bardzo niewyraźnie zamajaczyły mu przed oczami jakby kontury ściany szczytowej wagonu węglarki, więc niezwłocznie użył hamulca nagłego hamowania. Po przejechaniu dalszych około 50 m zobaczył tarczki odblaskowe sygnału końca poc., które słabo, czerwonym kolorem odbijały światła elektrowozu. Maszynista, Tadeusz M., był już pewny, że jego pociąg został przyjęty na stacji Dąbrowa Górnicza Południowa na zajęty tor. Opuścił pantograf, otworzył klapę „Akermana” i szybko wbiegł do przedziału maszynowego elektrowozu, gdzie położył się na podłodze. Zaraz też nastąpił gwałtowny wstrząs elektrowozu i donośny huk. Jak wynikało z taśmy szybkościomierza elektrowozu EU07-483, poc. pośpieszny najechał na koniec poc. towarowego nr 11696 z prędkością  około 30 km/h. Maszynista, Tadeusz M., podał również, że tuż przed najechaniem poc. pośpiesznego na koniec poc. towarowego ktoś zapytał przez radiotelefon „35204 co się stało?”, ale na to pytanie nie zdołał już odpowiedzieć, bowiem znajdował się już w przedziale maszynowym.
    W wyniku najechania dwa wagony towarowe zostały wykolejone i znacznie uszkodzone oraz uszkodzony został elektrowóz poc. pośpiesznego. Sześciu pasażerów doznało obrażeń cielesnych i po udzieleniu im pierwszej pomocy udało się do domu lub pod opiekę miejscowych lekarzy. Pasażerowie poc. pośpiesznego 35204 przesiedli się do poc. pośpiesznego 35206 (relacji Krynica – Gdynia), który ze stacji Dąbrowa Górnicza Południowa odjechał o godz. 03:39 (z około 40-to minutowym opóźnieniem).
    Tyle opisu z przebiegu powstania tego wypadku. Pozostaje jednak podstawowe pytanie, dlaczego doszło do tak rażących, a zarazem prymitywnych przyczyn jego powstania? N to pytanie odpowie działalność komisji powypadkowej oraz wyniki dochodzenia służbowego.
                                                              c.d.n.

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #55 dnia: 10 Grudzień 2015, 11:54:44 »
    Tuż po przybyciu na miejsce wypadku komisji rejonowej, jej członkowie zwrócili uwagę na dziennik ruchu, prowadzony przez dyżurnego ruchu stacji Dąbrowa Górnicza Południowa Ryszarda M., a dokładniej na poczynione w nim zapisy, dotyczące kursowania poc. Mianowicie od objęcia służby około godz. 19:00 (28 września) do około godz. 21:00 zapisy odnośne do kursowania poc. były w miarę prawidłowe. Pismo miało jednolity charakter i nie było poprawek i skreśleń. Po tej godz. , tj. po 21:00 można było zauważyć różnicę na niekorzyść. Zapisy numerów poc. , torów oraz godz. wyglądały tak, jakby ich dokonał półanalfabeta. Jedne były pochylone w lewo, drugie w prawo, inne unosiły się w górę lub upadały w dół, nieco poniżej poziomej kreski. Do tego niektóre były mało czytelne albo poprawiane. Dyżurny ruchu Ryszard M. tłumaczył to zmęczeniem oraz bólem żołądka, ale wkrótce sprawa się wyjaśniła. Po wypadku został on przewieziony do komendy policji, gdzie dokonano sprawdzenia go aparatem “alkomat” I okazało się, że miał we krwi 0,92 ‰ alkoholu. Następnie skierowano Ryszarda M. do pobrania krwi, aby sprawdzić w niej zawartość alkoholu. Należy dodać, że członkowie komisji dochodzeniowej wertując dziennik ruchu, jak I książkę zamówień stwierdzili, że takie niedbałe, często mało czytelne, wręcz skandaliczne zapisy, jakie stwierdzono w dniu wypadku, wcale nie były rzadkością podczas służby dyżurnego ruchu Ryszarda M. Powstały uzasadnione podejrzenia, że miały miejsce przypadki zastępowania Ryszarda M. w pełnieniu służby. Pod jego nazwiskiem faktycznie pełnili ją inni dyżurni ruchu. Toteż wzmagało się przekonanie, że wypadek ten był następstwem trwającego i narastającego znacznego rozluźnienia dyscypliny służbowej, a przy tym źle pojętej solidarności koleżeńskiej. Czyli w sposób klasyczny sprawdziło się porzekadło, że “dopóty dzban wodę nosi, dopóki się ucho nie urwie” I tu się urwało! A był to “dzban” kosztowny.
    Wróćmy jeszcze do dyżurnego ruchu, który w dniu 28 września pełnił służbę dzienną na nastawni dysponującej “DP” stacji Dąbrowa Górnicza Południowa. Był to młody, dobrze zapowiadający się kolejarz, Andrzej G., delegowany ze stacji Jaworzno Szczakowa. Podał on, że około godz. 18:20 zdał służbę w/g jego oceny już nietrzeźwemu dyżurnemu ruchu, Ryszardowi M., ale uznał, że Ryszard M. da sobie jakoś radę i szczęśliwie dotrwa na posterunku do zmiany porannej. Na dalsze pytania odmówił już odpowiedzi. Po za protokołem jak i do kolegów miał się rzekomo wyrazić, że nie znał stosunków panujących na stacji, a nadto nie chciał koledze “podłożyć nogi”. Do tego liczył się, że w przypadku zgłoszenia dyspozytorowi o niedyspozycji Ryszarda M. będzie zmuszony w dalszym ciągu pełnić służbę tj. Ponad 12h. Na to już nie miał ochoty, ponieważ czuł się zmęczony.
    Z dziennika ruchu wynikało, że służbę dzienną w dn. 27 września pełnił dyżurny ruchu Ryszard M. Skandaliczny stan zapisów w dokumentacji pociągowej podczas tej służb wskazywał, że mógł on ją pełnić w stanie nietrzeźwym. Mało tego zarówno ostatnie pociągi przed zdaniem służby I samo zdanie służby zostało wpisane innym charakterem pisma, a konkretnie przez dyżurnego ruchu Tadeusza K. (delegowanego ze stacji Mysłowice). Tenże dyżurny ruchu Tadeusz K. podał, że gdy w dniu 27 września w godz. wieczornych przyjechał do stacji Dąbrowa Górnicza Południowa poc. osobowym 33034 (relacji Jaworzno – Szczakowa – Dąbrowa Górnicza Ząbkowice), by tam objąć służbę nocną z 27 na 28 września dyżurnego ruchu, Tadeusza K. spotkał już na peronie (który znajduje się na przeciw nastawni dysponującej “DP”). Ten mimo wysiłków niezbyt pewnie stał na nogach i powiedział tyko Tadeuszowi K., że na nastawni dysponującej “DP” wszystko jest w porządku, a on (Ryszard M.) jest niedysponowany z powodu dolegliwości żołądkowych I jedzie do domu. Po zdawkowym “cześć” Ryszard M. wsiadł do tego samego poc. , którym do stacji Dąbrowa Górnicza Południowa przyjechał Tadeusz K. To wydarzenie, choć dyżurnemu ruchu Tadeuszowi K. nie obce, (bo przytrafiło mu to się już kilkakrotnie) wywołało u niego refleksyjne obawy, że w końcu przez Ryszarda M. może wpaść w tarapaty. Pełen złych przeczuć udał się na nastawnię dysponującą “DP”. Tu w pierwszym rzędzie rzucił okiem na dziennik ruchu. Poza mało czytelnymi i nabazgranymi zapisami, od około godz. 17:30 w poszczególnych rubrykach dziennika ruchu figurowały tylko numery poc. I godziny przybycia do Dąbrowy Górniczej Południowej bez ich odjazdów z sąsiednich posterunków zapowiadawczych, lub odwrotnie. Pierwsze swe czynności dyżurny ruchu Tadeusz K. rozpoczął od ustalenia czy i które tory na stacji są zajęte oraz jakie poc. zdążają do stacji Dąbrowa górnicza Południowa i jakie wyjechały z tej stacji do sąsiednich posterunków. Po zapoznaniu się z sytuacją ruchową stacji I na przyległych szlakach oraz uzupełnieniu bieżących zapisów w dzienniku ruchu dyżurny ruchu, Tadeusz K., sprawdził stan urządzeń srk, odebrał w tym przedmiocie meldunek z nastawni wykonawczej “DP-1”, zapoznał się z bieżącymi zarządzeniami – teraz dopiero zdecydował się wpisać do dziennika ruchu, książki przebiegów i w innych dokumentach zdanie i przyjęcie służby o godz. 19:00. Jako zdającego napisał czytelnie nazwisko (już nieobecnego) dyżurnego ruchu Ryszarda M., jako przyjmujący Tadeusz K. podpisał się. Z natury obowiązkowy dyżurny ruchu Tadeusz K. nie mógł się pogodzić by zostawić nie wypełnione przez dyżurnego ruchu Ryszarda M. rubryki w dzienniku ruchu. Przy uprzejmości i pomocy dyżurnych ruchu post. odgł. Dorota i Dąbrowa Górnicza Huta Katowice uzupełnił zapisami te puste rubryki dziennika ruchu, korygując jednocześnie numery niektórych pociągów, błędnie wpisane przez Ryszarda M. Nasuwa się naturalnie zasadnicze pytanie – dlaczego o takich przypadkach jak wyżej, tenże dyżurny ruchu, Tadeusz K. nie zgłosił kierownictwu stacji Sosnowiec Maczki, któremu stacja Dąbrowa Górnicza Południowa podlegała. Odpowiedź Tadeusza K. była dość zaskakująca. Uważał bowiem, że byłoby to mało skuteczne, a być może dla niego niekorzystne.
                                                           c.d.n.

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #56 dnia: 09 Styczeń 2016, 11:21:57 »
Jak potem się okazało, wśród niektórych pracowników stacji Dąbrowa Górnicza Południowa i Sosnowiec Maczki krążyły pogłoski czy plotki, że  zaniedbania, a nawet rażące naruszenia dyscypliny służbowej, popełniane przez dyżurnego ruchu Ryszarda M., było jakoś dziwnie tolerowane, a wnioski służbowe wyciągane w stosunku do niego były dziwnie łagodne. Stąd utrzymywało się domniemanie, że ktoś tam stał za Ryszardem M., że ten miał jakieś względy, czy opiekunów. Ci niezadowoleni faworyzowaniem Ryszarda M. Podawali, że około 6-7 m-cy wcześniej – to jest przed przyjęciem pociągu pośpiesznego 35204 na zajęty tor, tenże Ryszard M. Miał inną „wpadkę’ w związku z nieprawidłowym pełnieniem służby (tj. niechlujnym prowadzeniem dokumentacji pociągowej, bezzasadnym opóźnieniem pociągów pasażerskich). Niektórzy nawet twierdzili, że Ryszard M. Był „na bańce”. Jednak potraktowany został bardzo łagodnie. Z drugiej strony relacjonujący dowodzili, że naczelnik stacji Sosnowiec Maczki, jego zastępca i kontroler ruchu podczas swoich doraźnych kontroli i interwencji przy zmianach służby na nastawni dysponującej „DP” powinni nie tylko wykryć, ale i odpowiednio zareagować na niechlujne (żeby nie powiedzieć skandaliczne) postępowanie Ryszarda M. Jednak tak nigdy się nie stało co z kolei potwierdziłoby te pogłoski czy plotki. Nie uprzedzajmy jednak dalszych ustaleń. Powracając jeszcze raz do osoby dyżurnego ruchu, Tadeusza K., należy stwierdzić, że ten również pozwolił sobie na niedopełnienie obowiązków służbowych. Nie wiadomo tylko czy nastąpiło pod wpływem powszechnych przejawów rozluźnienia dyscypliny służbowej na stacji Dąbrowa Górnicza Południowa, czy tylko z powodu jego osobistego niedbalstwa. Komisja dochodzeniowa, poza ustaleniem niedozwolonego zdania i przyjęcia służby i nie zgłoszenia przełożonym o sposobie pełnienia służby przez Ryszarda M. Zarzuciła dyżurnemu ruchu Tadeuszowi K., że w czasie dwóch ostatnich dyżurów przed wypadkiem na stacji Dąbrowa Górnicza Południowa tj. dziennego 26-09 i nocnego z 27/28 nie wpisał do książki zajętości torów łącznie aż 18 pociągów, których postój na torach stacyjnych trwał ponad 5min.
Nim omówimy aspekty pracy nadzoru (o czym co nieco dowiedzieliśmy się już z rozmów z niektórymi pracownikami), pozostańmy jeszcze na chwilę przy osobie dyżurnego ruchu Ryszardzie M. Cóż więc on wyjaśnił?
W dn. 28 września przed udaniem się na nocny dyżur na nastawnię dysponującą „DP” stacji Dąbrowa Górnicza Południowa, Ryszard M. Odwiedził swoją teściową. Ta poczęstowała go wódką z imbirem, by rozgrzał mu się żołądek, gdyż odczuwał jego dolegliwości. Wódka z imbirem smakowała mu i by to „lekarstwo” dobrze zadziałało, wypił około 300g, to jest niepełną zawartość „flaszki” o pojemności  0,33l, popularnie zwaną „piersiówką”. Po tej kuracji poczuł się dobrze, więc ochoczo udał się pociągiem do stacji Dąbrowa Górnicza Południowa. Tu przyjął służbę dyżurnego ruchu od Andrzeja G. Po godz. 19:00 na nastawni dysponującej „DP”. Jego zdaniem Andrzej G. Nie zorientował się, że był po „jednej” wódce. Do około godz. 21:00, a może do 22:00 jego zdaniem obowiązki dyżurnego ruchu pełnił należycie. Dopiero potem właśnie zaczął odczuwać bóle żołądka i z tych bólów zmienił mu się charakter pisma, zaczął popełniać błędy w dzienniku ruchu, a poszczególne cyfry jakoś dziwnie zaczęły mu wyskakiwać poza kratki. O tym, że miał znaczne dolegliwości żołądkowe, nikomu nie zgłaszał, bowiem był przekonany, że wkrótce one mu ustąpią. Po północy (29 września) przyjął towarowy11696 na tor główny zasadniczy nr 2, a to dlatego , ponieważ nie chciał się narażać nastawniczej nastawni wykonawczej „DP-1”, Sabinie M., na wymówki, że przyjmowanie pociągów na tory główne dodatkowe przysparza jej niepotrzebnej pracy. Po wjeździe poc. 11696 na tor nr 2 dalej nie wyprawił go do post. odgł. Dąbrowa Górnicza Huta Katowice, ponieważ dyżurny ruchu tego posterunku dopiero krótko przed odjazdem poc. Pośpiesznego 35204 ze stacji Dąbrowa Górnicza Południowa (około godz. 00:20) odblokował mu blok początkowy, mimo że o godz. 23:43 potwierdził telefonicznie przybycie poc. 41884. W dzienniku ruchu Ryszard M. Tego potwierdzenia nie zanotował – bo i po co . Komu to potrzebne?
Należy tu zauważyć, że na szlaku Dąbrowa Górnicza Południowa – Dąbrowa Górnicza Huta Katowice podstawą prowadzenia ruchu poc. było telefoniczne zapowiadanie, a obsługa urządzeń półsamoczynnej blokady liniowej była środkiem pomocniczym. Na pytanie członków komisji dochodzeniowej, dlaczego nie interweniował u dyspozytora odcinkowego, że dyżurny ruchu post. odgł. Dąbrowa Górnicza Huta Katowice nie zablokował bloku końcowego po przybyciu tam poc. 41884 (na nastawni dysponującej „DP” powinien odblokować się blok początkowy) dyżurny ruchu, Ryszard M., udzielił dość zaskakującej odpowiedzi. Nie mógł tego uczynić, ponieważ pan dyspozytor odcinkowy sam pyta w wygodnym dla siebie czasie o pociągi, więc nie wypadało mu zakłócać toku pracy.
 Dyżurna ruchu post. odgł. Dąbrowa Górnicza Huta Katowice Lidia B. Stanowczo stwierdziła, że gdy poc. 41884 minął ten posterunek niezwłocznie przekazała dyżurnemu ruchu Ryszardowi M. telefoniczne potwierdzenie jego przybycia oraz zablokowała blok końcowy do Dąbrowy Górniczej Południowej o poc. Towarowym 11696 dowiedziała się od dyżurnego ruchu, Ryszarda M., około godz. 00:20, z informacji, że po poc. nr 35204 wyprawi do niej ten właśnie poc. towarowy. Po upływie kilku minut tj. około 00:28, dyżurny ruchu Ryszard M. przekazał Lidii B. telefoniczne oznajmienie odjazdu z Dąbrowy Górniczej (podając godz. 00:30) poc. pośpiesznego 35204, a po upływie 2-3 minut ktoś przez radiotelefon krzyknął „wypadek”.
Po tej dygresji wróćmy jeszcze do wyjaśnień Ryszarda M. Fakt zajęcia przez poc. 11696 toru nr 2 Ryszard M. wpisał do książki zajętości torów, ale już nie potrudził się założyć zamknięć pomocniczych na urządzenia srk oraz nie poinformował nastawniczej nastawni wykonawczej „DP-1”, Sabiny M. O tym, że tor nr 2 będzie zajęty przez poc. 11696 do czasu przejazdu poc. Pośpiesznego 35204. Po wjeździe (przybyłego z post. odgł. Dorota) o godz. 00:15 na tor nr 4 poc. 55382 dyżurny ruchu Ryszard M. Wpisał ten fakt również do książki zajętości torów, ale ponownie nie założył zamknięć pomocniczych na urządzenia srk. Po północy zaczął go morzyć sen i zasnął na 2-4 minuty. Tak uzasadnił powód niedopatrzenia. Obudziły go dzwonki telefoniczne z post. odgł. Dorota. Była to informacja o odjeździe poc. pośpiesznego 35204 do Dąbrowy Górniczej. Na wpół przebudzony, odruchowo spojrzał na powtarzacz bloku końcowego, co wzbudziło w nim obawę, że poc. ten już dojeżdża do semafora wjazdowego, więc szybko zablokował na nastawnię wykonawczą „DP-1” blok dania nakazu na tor nr 2 i telefonicznie przekazał nastawniczej Sabinie M. Krótkie polecenie „35204 na tor 2”, po czym wyłączył się. Na nastawni dysponującej „DP” Ryszard M. Szybko utwierdził drogę przebiegu i mając odblokowany blok początkowy do post. odgł. Dąbrowa Górnicza Huta Katowice wyświetlił na semaforze wyjazdowym „C” sygnał „wolna droga” z toru nr 2. Po chwili, jak wyjaśnił, zorientował się, że na torze nr 2 stoi poc. towarowy 11696, więc przez radiotelefon wezwał maszynistę, by jak najszybciej wyjeżdżał do Dąbrowy Górniczej Huty Katowice, a maszynistę poc. 35204, bo natychmiast zatrzymał się. Czy któryś z tych maszynistów odpowiedział, tego dyżurny ruchu nie pamięta. Sygnału „Alarm” nie użył, ponieważ jego zdaniem skutki wypadku byłyby znacznie większe. Po wywoływaniu maszynistów obu pociągów połączył się z nastawniczą Sabiną M. i w ostrych słowach skrytykował ją za styl pracy ponieważ nie sprawdziła, czy tor nr 2 był wolny w jej okręgu nastawczym przed wyświetleniem na semaforze wyjazdowym „K” sygnału „wolna droga” dla poc. 35204. W czasie tej nazwijmy rozmowy Ryszard M. usłyszał donośny huk. Wiedział, co stało się. Należy tu wyjaśnić, że wezwań przez radiotelefon, skierowanych do maszynistów poc. 11696 i 35204, nikt z zainteresowanych i postronnych nie słyszał. Natomiast ok. godz. 00:35 dyżurni ruchu post. odgł. Dorota i Dąbrowa Górnicza Huta Katowice słyszeli, że Ryszard M. przez radiotelefon wywołał maszynistę poc. 11696 i zapytał go „co się stało?”. Otrzymał odpowiedź „jak to co, coś potężnie uderzyło w koniec mojego pociągu” i na tym ta rozmowa się zakończyła. Maszynista tego poc. Eugeniusz M., nie zaprzeczał treści takiej rozmowy.
                                                 c.d.n.

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #57 dnia: 19 Styczeń 2016, 18:14:00 »
    Kończąc swe wyjaśnienia, dyżurny ruchu Ryszard M. mocno zastanawiał się, jak mogło dojść do powstania tego wypadku? Co wpłynęło na to, że zapomniał o poc. nr 11696, stojącym na torze nr 2? Dlaczego nie przepuścił przez stację poc. pośpiesznego po torze uniwersalnym 1a? W końcu doszedł do wniosku, że przyczyn jego powstania należy doszukiwać się w bólach żołądka oraz w złej pracy nastawniczej nastawni wykonawczej “DP-1”.
Skoro doszliśmy do postępowania nastawniczej nastawni wykonawczej “DP-1”, Sabiny M., to podajmy, że wyjaśniła ona co następuje: dyżurny ruchu, Ryszard M., nie poinformował jej, że poc. towarowy nr 11696 będzie zatrzymany na torze nr 2. Sama w czasie wjazdu tego poc. nie zwracała uwagi na plan świetlny stacji, tj. nie pamiętała czy semafor wyjazdowy z toru nr 2 do post. odgł. Dąbrowa Górn. Huta Katowice wskazywał sygnał “stój”, czy też sygnał zezwalający. Przed wyświetleniem sygnału “wolna droga” na semaforze wjazdowym “K” na planie świetlnym stwierdziła, że poc. 35204 miał podany “przelot” przez stację Dąbrowa Górnicza Południowa. Semafor wyjazdowy “C” z toru nr 2 wskazywał sygnał zezwalający. To nie tylko ją uspokoiło, ale wręcz upewniło, ze tor nr 2 był wolny. Co się dalej działo, wiemy już z przedstawionego przebiegu powstania wypadku.
W kilka dni po tym wypadku, to jest 4 października, pomiędzy godz. 22:30, a 01:30 przy zbliżonych warunkach atmosferycznych podobnych do tych z nocy 28/29 września, komisja dochodzeniowa dokonała wizji lokalnej odtwarzając sytuację ruchową z dnia wypadku. W czasie tej wizji ustalono, że:
- z okna bocznego nastawni wykonawczej “DP-1” koniec poc. 11696, jak i jego odblaskowy sygnał (dwie tarczki) były całkowicie niewidoczne z odgległości 136m. Natomiast przy użyciu reflektora  w celu sprawdzenia końca poc. tarczki odblaskowe sygnału końca poc. były wyraźnie widoczne;
- koniec poc. 55382 (i jego odblaskowy sygnał) były z okien nastawni “DP-1” całkowicie niewidoczne, nawet przy użyciu powyższego reflektora;
oświetlenie okręgu nastawni “DP-1” było nieodpowiednie, ponieważ od strony torów nr 1 i 1a (patrząc w kierunku nastawni dysponującej “DP”) umożliwiało obserwację tych torów, natomiast od strony torów parzystych (nr 2,4,6,8) teren był ciemny. Żarówki na jednym ze słupów były przepalone, a do tego rosnąca topola i wiadukt  linii Tunel – Dąbrowa Górnicza Strzemieszyce ograniczały widoczność;
sprawdzono też widzialność końca poc. 11696 z elektrowozu poc. pośpiesznego i tak, przy czołowych światłach krótkich, sygnał odblaskowy końca poc. widoczny był z odległości około 130m, a przy światłach długich z odległości ok. 250m.
   Po tych ustaleniach podanych odległości należałoby dokonać określonej korekty. Polega ona na tym, że członkowie komisji jak i pracownicy, biorący udział w wizji lokalnej wiedzieli, co chcą ustalić, a więc  nie działali nieświadomie (z zaskoczenia), tak jak maszynista poc. pośp. 35204, czy też nastawnicza Sabina M.
Przy okazji okazało się, że nastawnicza Sabina M. pełniła na nastawni “DP-1” w dniach 27 i 28/29 września służbę po ponad 5 miesięcznej przerwie, a więc nie posiadała ważnego egzaminu praktycznego (miejscowego). Stanowiło to naruszenie przez kierownictwo służby postanowień § 15 ust.2 pkt.2 przepisów “A-5”.
Nie negując pewnej odpowiedzialności nastawniczej Sabiny M., za to co się stało trzeba zauważyć, że miała ona trudne warunki pracy. Nie sprzyjały one prawidłowemu pełnieniu obowiązków służbowych. Przeciwnie – mogły mieć niekorzystny wpływ na poziom dyscypliny służbowej. Nie można jednak szczególnie mocno nie podkreślić rażących zaniedabań i drastycznego naruszenia podstawowych zasad bezpieczeństwa ruchu przez dyżurnego ruchu Ryszarda M. Ich konsekwencje w określonym stopniu dotknęły również Sabiny M.
Ostatecznie komisja dochodzeniowa postawiła wniosek o skierowanie nastawniczej Sabiny M. przed komisję dyscyplinarną, uznając, że przed przygotowaniem drogi przebiegu i wyświetleniem sygnału “wolna droga” na semaforze “K” na wjazd poc. 35204 nie sprawdziła, czy tor stacyjny nr 2 był wolny. Przez to również przyczyniła się do przyjęcia poc. 35204 na tor zajęty.
Powróćmy teraz do oceny nadzoru. W czasie służby nocnej z 25/26 marca (czyli około 6 m-cy przed przyjęciem poc. 35204 na tor zajęty), dyżurny ruchu stacji Dąbrowa Górn. spowodował opóźnienie o około 30min poc. pośp. 35206 (relacji Krynica – Gdynia). Tak znaczne opóźnienie poc. pośp. nie mogło ujść uwadze pracowników nadzorujących jego kursowanie, więc musiało wywołać reperkusje. W tym dniu służbę dyżurnego ruchu pełnił  Ryszard M. Przeprowadzający po tej służbie doraźną kontrolę zastępca naczelnika stacji, a w kilka dni potem szczegółową, kontroler odcinka stwierdził, że Ryszard M. podczas służby z 25/26 marca prowadził dziennik ruchu wyjątkowo niedbale. Zapisy kursowania poc. były nie tylko nieczytlne i chaotyczne, ale również wskazywały, że najprawdopodobniej był on już wówczas w stanie wskazującym na spożycie alkoholu. Według dających się odczytać zapisów z dziennika ruchu wiele poc. (w tym i pośpieszny) odjechało z Dąbrowy Górniczej Południowej później, ale za to wcześniej przybyło do sąsiednich posterunków zapowiadawczych i nierzadko różnice tych zapisów sięgały 20minut. Wyglądało na to, że dla tych poc. każdorazowo wskazówki zegara na nastawni dysponującej “DP” cofały się o określoną ilość minut podczas ich jazdy do sąsiednich posterunków zapowiadawczych. W każdym razie zapisy te nie odbiegały od tych z dnia wypadku, a nawet były bardziej niedbale, niż opisane wcześniej. Był to sygnał ostrzegawczy, że dzieje się coś złego, godzącego bezpośrednio w bezpieczeństwo ruchu. Tym razem zakończyło się tylko opóźnieniem poc. pośpiesznego i kilku czy kilkunastu innych poc. A następnym razem? Wskazywało to na konieczność energicznego wkroczenia ze strony nadzoru i radykalnego wyeliminowania rażących nieprawidłowości w pracy dyżurnego Ryszarda M., lecz zarówno kierownictwo stacji, jak i kontroler ruchu zbagatelizowali ten fakt i zamiast nadać mu charakter wydarzenia z odsunięciem Ryszarda M. od czynności związanych z ruchem poc., potraktowali go bardzo liberalnie, ograniczając się do:
- stwierdzenia przez kontrolera ruchu w sprawozdaniu pokontrolnym, że zapisy w dzienniku ruchu dotyczące numerów poc., czasów ich przyjazdów i odjazdów są nieczytelne.
- wdrożenia przez naczelnika stacji w stosunku do dyżurnego ruchu Ryszarda M. dochodzenia służbowego o spowodowanie opóźnienia poc. pośp. 35206.
   Po zakończeniu tego dochodzenia Ryszard M. został ukarany karą porządkową “upomnienie” i pozbawieniem dodatku transportowego w wysokości 25% za jeden miesiąc. Na tym sprawę zakończono. Nie podjęto ze strony kierownictwa stacji, czy też kontrolera ruchnu żadnych środków zaradczych, np. wzmożonego nadzoru i kontroli nad pracą Ryszarda M. Inaczej mówiąc sprawę zlekceważono. U Ryszarda M., mogło zrodzić się poczucie bezkarności. Tak też się stało.
Jak już wspomniano poprzednio, wśród  pracowników krążyły różne wersje o pracy dyżrurnego ruchu Ryszarda M. i o tolerowaniu tego stanu przez pracowników nadzoru. Wobec tego zgodnie z decyzją naczelnego dyrektora okręgu śląskiego, dochodzenie służbowe w sprawie przyjęcia poc. pośp. 35204 na zajęty tor nr 2 stacji Dąbrowa Górn. Południowa przejęła komisja dyrekcyjna. Ta m.in. przeanalizowała dziennik ruchu prowadzony przez dyżurnych ruchu na nastawni dysponującej “DP” za okres od 01 stycznia do dnia wypadku, to jest przez okres 9 miesięcy. Wyniki tej analizy były przerażające. W okresie od stycznia do końca marca, w czasie służb pełnionych przez Ryszarda M. (ustalono to ponad wszelką wątpliwość), miało miejsce wielokrotne naruszenie podstawowych zasad bezpieczeństwa ruchu, które m.in. koncentrowały się na
- nagminnym spóźnianiu sie do pracy, a do czasu jego przybycia formalnie pod jego nazwiskiem służbę pełnili dyżurni ruchu poprzedzający zmiany (zwykle trwało to godzinę, a czasem i dłużej),
- niewyraźnym, niedbałym poprawianiu zapisów w dokumentacji ruchowej o numerach poc., godzin ich przybycia i odjazdu, występujące często przez kilka godzin w czasie służby,
- dopuszczeniu do bezzasadnych postojow poc. na stacji, mimo że tego sytuacja ruchowa takowych nie wymagała,
- przekłamywaniu numerów poc., podawaniu nieprawidłowych godzin ich odjazdów i przybycia do sąsiednich posterunków zapowiadawczych (poc. odjeżdżały później z Dąbrowy Górn. Płd., niż przybywały do sąsiednich posterunków zapowiadawczych lub odwrotnie).
W następnym kwartale – II i III ma miejsce podobny, żeby nie powiedzieć analogiczny stan zapisów w dzienniku ruchu, z tym że w czasie służb pełnionych przez dyżurnego ruchu Ryszarda M. nieprawidłowości te występowały czasem po kilka razy w miesiącu. Omówione nieprawidłowości wskazywały na to, że przed dniem wypadku Ryszard M. musiał wielokrotnie pełnić służbę najprawdopodobniej w stanie wskazującym na spożycie alkoholu. Na podstawie dziennika ruchu jak i innych dokumentów sprawdzono ilość, skuteczność przeprowadzonych kontroli i interwencji kierownictwa stacji oraz kontrolera ruchu. Zgodnie z zarządzeniem RPK Katowice, naczelnik stacji lub jego zastępca miał obowiązek w ciągu miesiąca dokonać czterech interwencji w czasie zmiany służby. Tylko tyle w ciągu dziesięciu miesięcy wykonał na stacji Dąbrowa Górn. Płd. zastępca naczelnika stacji. więc o czym tu mówić? Jeżeli do tego dodać, że kontrole dokonywane na tej stacji przez naczelnika stacji lub jego zastępcę nosiły znamiona czysto formalnego ich “odfajkowania”, ponieważ żaden z nich nie wnikał w niewłaściwości pełnienia służby występujące na obu nastawniach – dysponującej “DP” i wykonawczej “DP-1”. Szczególną awersją u nadzorujących “cieszyła się” dokumentacja pociągowa, jak dziennik ruchu, czy książki przebiegów pociągowych trudno było ujawnić popełniane przez pracowników wykonawczych zaniedbania i nieprawidłowości oraz ocenić ich pracę. Dlatego nie udało się stwierdzić nadzorującym rażących zaniedbań w pracy dyżurnego ruchu Ryszarda M. I niedociągnięć, popełnianych przez pozostałych pracowników.
Ponadto stwierdzono zaniżone i niewłaściwe planowanie ilości kontroli dziennych i nocnych oraz interwencji przy zmianie służb.
Ktoś zapyta, jak te niedbalstwa bezpośredniego nadzoru mogły utrzymać się w tak długim czasie? Co na to kontroler ruchu? Czyżby godził się na coś takiego, właśnie w tym sęk! Kontroler ruchu wykonał w tym okresie (tj. przez 9 m-cy) nakazaną mu ilość kontroli na stacji Dąbrowa Górn. Płd., ale w sumie nie były one wnikliwe. Również przeważnie miały charakter czysto formalny. Wychodzi m.in. na to, że tenże kontroler ruchu miał również awersję do dokumentacji pociągowej, więc nie “wdawał się w czasie kontroli (w tym i szczegółowej) w takie drobiazgi”, m.in jak zapisy w dzienniku ruchu itp. Przez to nie mógł on ujawnić zagrożeń bezpieczeństwa ruchu, które rysowały się tak wyraziście. Choć może ta awersja do dokumentacji pociągowej była przyczyną, że kontroler ruchu tolerował, czy też nie egzekwował od naczelnika stacji Sosnowiec Maczki i jego zastępcy dokonywania wymaganej ilości kontroli i interwencji przy zmianach służb, nie mówiąc już o jakości. Nasuwa się tu proste pytanie – jak można żądać od kogoś dobrej pracy, skoro samemu nie jest się w porządku? Stare porzekadło głosi, że “ryba psuje się od głowy”. Komisja dyrekcyjna zaproponowała następujące wnioski:
- dyscyplinarnie zwolnic dyżurnego ruchu Ryszarda M. z pracy w przedsiębiorstwie PKP (petent w tym czasie przebywał w areszcie śledczym, oczekując na rozprawę karną),
- skierować st. nastawniczą Sabinę M., naczelnika stacji i jego zastępcę oraz odcinkowego kontrolera ruchu do ukarania przez Komisję Dyscyplinarną przy Naczelnym Dyrektorze OKP,
- dokonać zmiany warunków pracy przez obniżenie uposażenia umownego dyżurnemu ruchu, Andrzejowi G., i skierowanie go na egzamin sprawdzający,
ukarać “naganą” dyżurnego ruchu Tadeusza K.,
- ukarać karą “upomnienie” st. referendarza stacji Sosnowiec Maczki, Elżbietę H., za zatrudnienie st. nastawniczej Sabiny M. bez wymaganego egzaminu praktycznego na nastawni wykonawczej DP-1, - potrącić wyżej wymienionym dodatek transportowy za jeden miesiąc w wysokości 100%, a Elżbiecie H. w wysokości 50%.
Ponadto zaproponowano, aby dyżurny ruchu Ryszard M. pokrył straty PKP w wysokości 75%, a starsza nastawnicza Sabina M. w wysokości 25%.
Przy okazji przeprowadzonego dochodzenia w sprawie tego wypadku ujawniono, że:
- przedostatni wagon w składzie poc. towarowego 11696 (uległ wykolejeniu) nie był ujęty w wykazie wagonów w poc. (druku R-7),
- poc. towarowy 11696 (relacji Rybnik Tow. – Łazy) powinien zgodnie z rozkładem jazdy jechać od post. odgł. Kozioł do stacji Łazy, ale dyspozytor odcinkowy zmienił trasę przez Dąbrowę Górn. Płd. i Dąbrowę Górn. Ząbkowice do Łaz. Nie poinformował jednak o tym dyżurnych ruchu, przez co nie wystawiono maszyniście tego pociągu rozkazu szczególnego “O”, polecającego przy wjeździe do stacji Dąbrowa Górn. Połd. opuszczenie pantografów, a na post. odgł. Dąbrowa Górn. Huta Katowice obniżenia prędkości do 30 km/h. W obu tych przypadkach zaproponowano przeprowadzenie oddzielnych dochodzeń służbowych przez RPK Bielsko-Biała i przez RPK Katowice. Jak wyżej wspomniano, na szlaku post. odgł. Dąbrowa Górn. Huta Katowice – Dąbrowa Górn. Płd. podstawą prowadzenia ruchu poc. od dłuższego czasu było telefoniczne zapowiadanie poc., a obsługa urządzeń półsamoczynnej blokady liniowej była środkiem pomocniczym. Przyczyną tego stanu rzeczy był brak urządzeń przeciwzakłóceniowych dla zniwelowania oddziaływania linii wysokiego napięcia. Odrębną i żenującą sprawą występującą od czasu pobudowania peronów na mijance Dąbrowa Górn. Huta Katowice był brak skrajni taboru w tychże peronach. Mijanka stała się natomiast posterunkiem odgałęźnym z ruchem dwukierunkowym po jednym torze. Naturalnie w/g tolerujących ten “drobny” mankament nie miało to wpłynąć i nie wpływa być może nadal na bezpieczeństwo i sprawność w ruchu pociągów. Komentarza już nie będzie. Wydaje się natomiast konieczne, aby każdy czytający zechciał merytorycznie przeanalizować opisane tu postępowanie i popełniane błędy tak przez pracowników wykonawczych jak i nadzór. Może uda się gdzieś tam wyeliminować podobne zaniedbania i lekceważenia obowiązków służbowych nie licząc  na to, że “Jakoś to będzie”.
                           tekst. inż. Władysław Ryński

Offline domin-

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 1
    • Zobacz profil
  • Skąd: Małopolska
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #58 dnia: 27 Styczeń 2016, 20:38:07 »
Można poprosić o rok tego ostatniego zdarzenia?

Online EN57-002

  • Użytkownik
  • Wiadomości: 570
    • Zobacz profil
  • Skąd: Chorzów
Odp: Wypadki kolejowe (wydzielone z: Egzamin zawodowy...)
« Odpowiedź #59 dnia: 28 Styczeń 2016, 14:59:01 »
1989
« Ostatnia zmiana: 30 Styczeń 2016, 12:00:53 wysłana przez EN57-002 »